भारत निर्ााचि आयोग

अभिस्‍वीकृति‍संख्‍या....................
(कायाालय‍द्वारा‍िरा‍जाएगा)

प्ररूप 6क

[निर्ााचक रजिस्‍टरीकरण‍नियम 1960 का नियम‍88 दे खिए]

ककसी‍प्रर्ासी‍निर्ााचक‍द्र्ारा‍निर्ााचक‍िामार्ली‍में ‍िाम‍सजममललत‍ककए‍िािे‍के‍ललए‍आर्ेदि

सेवा‍में , तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍अचिकारी, ................................सिा‍सिा/संसदीय‍तनवााचन- पूरे‍ चेहरे ‍ को‍ सामने‍ से‍

क्षेत्र‍। उपदभशाि‍करिे‍हुए‍नवीनिम‍

मैं‍अनुरोि‍करिा‍हूं‍कक‍मेरे‍नाम‍को‍तनवााचन‍क्षेत्र,‍जजसमें‍मेरा‍तनवास‍स्‍ थि‍है ,‍ फोटो (3.5 सें.मी.‍ X 3.5

थान‍अवजस्‍
सें.मी.) चचपकाने‍ के‍ भलए
जैसा‍कक‍नीचे‍(ञ)‍में ‍वणणि‍है ,‍की‍तनवााचक‍नामावली‍में ‍सज‍‍
मभलि‍ककया‍जाए‍:‍
स्थान
(क) नाम *

(ख)‍अंतिम‍
नाम*
(ग) नािेदार‍का‍नाम* पपिा ‍‍मािा‍ पति ‍पत्‍
नी‍‍‍‍ अन्‍
य

(घ)‍नािेदार‍का‍
अंतिम‍नाम*
(ङ) जन्‍म‍की‍िारीख‍(ददन/मास/वर्ा)

(च)‍जन्‍म‍का‍ ग्राम/शहर
स्‍थान‍ जजला
राज्‍य
(छ) भलंग(उचचि‍बाक्‍
स‍में ‍x‍का‍ पुरूर् स्‍
त्री ृ ीय‍भलंग‍
‍‍‍‍‍‍‍िि
चचह्न‍लगाएं)
(ज) ई-मेल#
(झ)मोबाइल‍#
(ञ)मल
ू ‍पासपोटा ‍में ‍ गह
ृ ‍सं.
यथावणणाि‍िारि‍में ‍पिा‍
गली/क्षेत्र/स्‍
थान

शहर/ग्राम

जजला पपन कोड

(ट)‍विामान‍पासपोटा ‍के‍ब्‍यौरे जारी‍करने‍का‍
स्‍थान
पासपोटा ‍सं. समाप्‍ि‍होने‍
की‍िारीख‍
(ददन/मास/व
र्ा)
जारी‍करने‍की‍िारीख‍
(ददन/मास/वर्ा)
(ठ) पवद्यमान‍तनवास‍के‍दे श‍के‍ वीजा‍संख्‍या
वीजा‍के‍ब्‍यौरे ‍
जारी‍करने‍ समाजप्‍ि‍
की‍िारीख‍ की‍िारीख
वीजा‍की‍ जारी‍करने‍वाले‍प्राचिकारी‍
ककस्‍म का‍नाम
* केर्ल स्‍टपष्ट अक्षरों में भरा िािा है
# र्ैकज‍पक
टटप्पण:- {ऊपर मद (क) से (झ) में र्खणात वर्लिजष्टयों को अंतवर्ाट करिे र्ाले पासपोटा के सुसंगत पष्ृ ठों और र्तामाि
र्ैद्य र्ीिा पष्ृ ठांकि, जिसका ऊपर र्णाि ककया गया है , की वर्लिजष्टयों को अंतवर्ाष्ट करिे र्ाले पासपोटा के सुसंगत
पष्ृ ठों की प्रनतयां - यटद डाक द्र्ारा भेिा िाता है और तो [समयक् रूप से स्‍टर्तः अिुप्रमाखणत] प्रनतयों को और यटद
व्यजततगत रूप से रजिस्‍टरीकरण आकिसर के समक्ष प्रस्‍टतुत ककया िाता है तो प्रनतयों के साथ मूल पासपोटा के साथ संलग्ि
करें }
2. (क) िारि‍में ‍मामल
ू ी‍ तनयोजन भशक्षा अन्‍
य‍
रूप‍से‍तनवास‍स्‍
थान‍से‍ (पववरण‍दें )

अनप
ु जस्‍थि‍रहने‍के‍
कारण
(ख)‍वह‍िारीख,‍जजससे‍िारि‍में ‍मामल
ू ी‍रूप‍से‍तनवास‍से‍
अनप
ु जस्‍थि‍है , (ददन/मास/वर्ा)
3. िारि‍से‍बाहर,‍जहां‍तनवास‍कर‍रहे ‍हैं,‍दे श‍में ‍पण
ू ‍ा गह
ृ ‍सं.
पवद्यमान‍पिा-
गली/क्षेत्र/स्‍थान

शहर/ग्राम

राज्‍य दे श

पपन‍कोड
घोषणा– मैं‍घोर्णा‍करिा‍हूं‍कक‍मेरे‍सवोत्तम‍ज्ञान‍और‍पवश्वास‍के‍अनुसार–

क.‍इस‍आवेदन‍मे‍दी‍गई‍संपूण‍ा जानकारी‍सत्य‍है ‍।

ख.‍मैं‍जन्म‍से/अचिवास‍से/दे शीयकरण‍द्वारा‍िारि‍का‍नागररक‍हूं‍।

ग.‍मैंने‍ककसी‍अन्य‍दे श‍की‍नागररकिा‍अजजाि‍नही‍की‍है ‍।

घ.‍ककन्िु‍ऊपर 2(क) में ‍ददए‍गए‍कारण‍से‍िारि‍में‍मेरे‍मामूली‍तनवास‍के‍स्थान‍से‍अनप

ु जस्थि‍होने‍के‍कारण, मैं‍मेरे‍
िारिीय‍पासपोटा ‍में‍ददए‍गए‍पिे‍पर‍मामूली‍िौर‍पर‍तनवासी‍रहूंगा, जजसे‍ऊपर‍[1(ज)] में ‍उद्िि
ृ ‍ककया‍गया‍है ‍।

ङ.‍मैं‍ मेरे‍ द्वारा‍िारिीय‍नागररकिा‍का‍त्याग‍ककए‍जाने‍ या‍मेरे‍ द्वारा‍ककसी‍अन्य‍दे श‍की‍नागररकिा‍अजजाि‍ककए‍

जाने‍पर‍मेरे‍विामान‍तनवास‍के‍दे श‍में ‍िारिीय‍भमशन‍के‍माध्यम‍से‍तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍आकफसर‍को‍ित्काल‍सूचचि‍
करने‍का‍वचन‍दे िा‍हूं‍।

च.‍ मेरे‍ तनवास‍ के‍ दे श‍ में ‍ मेरे‍ विामान‍ तनवास‍ के‍ पिे‍ में ‍ कोई‍ पररविान‍ होने‍ पर‍ तनवाचाक‍ रजजस्रीकरण‍ आकफसर‍ के‍
अभिलेख‍के‍भलए‍मैं‍ मेरे‍ विामान‍तनवास‍के‍दे श‍में ‍ िारिीय‍भमशन‍के‍माध्यम‍ से‍ तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍आकफसर‍को‍
ित्काल‍सूचचि‍करने‍ का‍वचन‍दे िा‍हूं मैं‍ यह‍जानिा‍हूं‍ कक‍मेरे‍ तनवास‍पर‍िेजा‍गया‍कोई‍नोदटस, जो‍कक‍तनवााचक‍
रजजस्रीकरण‍आकफसर‍के‍अभिलेख‍के‍अनस
ु ार‍मेरे‍ विामान‍तनवास‍के‍दे श‍में ‍ मेरे‍ तनवास‍का‍पिा‍है , लोक‍प्रतितनचित्व‍
अचितनयम, 1950 और‍उसके‍अिीन‍बनाए‍गए‍तनयमों‍के‍अिीन‍मझ
ु ‍े नोदटस‍की‍स‍यक् ‍िामील‍समझी‍जाएगी‍और‍यह‍
मेरा‍उत्तरदातयत्व‍है ‍ कक‍मेरे‍ विामान‍तनवास‍के‍दे श‍में ‍ मेरे‍ अद्यिन‍तनवास‍के‍पिे‍ की‍सूचना‍मैं‍ तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍
आकफसर‍को‍दे िा‍रहूं ।

छ.‍यदद‍मैं‍िारि‍वापस‍लौटिा‍हूं‍और‍िारि‍में ‍मामल
ू ी‍िौर‍पर‍तनवासी‍हो‍जािा‍हूं, िो‍मैं‍संबंचिि‍पविान‍सिा/संसदीय‍
तनवााचन-क्षेत्र‍के‍तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍आकफसर‍को‍ित्काल‍सूचचि‍करूंगा‍।

ज.‍मैंने‍ककसी‍अन्य‍तनवााचन-क्षेत्र‍की‍तनवााचक‍नामावली‍में‍मेरा‍नाम‍सज‍मभलि‍ककए‍जाने‍के‍भलए‍आवेदन‍नहीं‍ककया‍
है ‍।
झ.‍इस‍या‍ककसी‍अन्य‍तनवााचन-क्षेत्र‍में ‍मेरा‍नाम‍पहले‍सज‍मभलि‍नहीं‍ककया‍गया‍है ‍या‍मेरा‍नाम........................राज्य‍
के.......................तनवााचन-क्षेत्र‍के, जजसमें‍ मैं‍ नीचे‍ उजललणखि‍पिे‍ पर‍पहले‍ से‍ ही‍मामल
ू ी‍िौर‍से‍ तनवास‍कर‍रहा‍था,
तनवााचक‍नामावली‍में‍सज‍मभलि‍ककया‍जा‍सकेगा‍और‍यदद‍ऐसा‍है ‍िो‍मैं‍प्राथाना‍करिा‍हूं‍कक‍उसे‍उस‍तनवाचाक‍नामावली‍
से‍ हटा‍ ददया‍ जाए‍ या‍ स्थानांिररि‍ कर‍ ददया‍ जाए, जैसा‍ िी‍ उपयुक्ि‍ हो‍ पूरा‍ पिा (मामूली‍ िौर‍ से‍ तनवास‍ का‍ पूव‍ा
स्थान).......................................................................... तनवााचक‍फोटो‍पहचान-पत्र‍संख्यांक (यदद‍जारी‍ककया‍गया‍
है )....................................................... जारी‍करने‍की‍िारीख...................................‍।
ञ.‍मुझ‍े िारि‍में ‍तनवााचक‍फोटो‍पहचान-पत्र‍जारी‍नहीं‍ककया‍गया‍है /‍तनवााचक‍फोटो‍पहचान‍पत्र‍जारी‍ककया‍गया‍है ‍जो‍
तनरस्िीकरण‍के‍भलए‍इस‍आवेदन‍के‍साथ‍संलग्न‍है ‍।

दटप्‍पण‍ :‍ कोई‍ व्‍यजक्‍ि,‍ जो‍कोई‍ ऐसा‍ कथन‍ या‍ घोर्णा‍ करिा,‍ जो‍ भमथ्‍
य‍ है ‍ और‍ जजसके‍ प्रति‍ वह‍ यह‍ जानिा‍ है ‍ या‍
पवश्‍
वास‍करिा‍है ‍ कक‍वह‍भमथ्‍य‍है ‍ या‍उसके‍सत्‍
य‍होने‍ का‍उसे‍ पवश्‍
वास‍नहीं‍ है ,‍लोक‍प्रतितनचित्‍
व‍अचितनयम,‍1950‍
(1950‍का‍43)‍की‍िारा‍31‍के‍अिीन‍दं डनीय‍है ‍।

स्‍
थान……………..........................

िारीख……………………………………….. आवेदक‍के‍हस्‍
िाक्षर ……….………………………………………..
 की गई कारा र्ाई के ब्यौरे
(निर्ााचि क्षेत्र के निर्ााचक रजिस्‍टरीकरण आकिसर द्र्ारा भरा िाएगा)

..........................‍ददन/मास/वर्ा‍को‍प्राप्‍ि‍आवेदन
श्री/श्रीमिी/कुमारी‍……………………………………………………………………………………..‍के‍प्ररूप‍6‍में ‍प्राप्‍ि‍आवेदन‍को‍(क)‍स्वीकार‍
कर‍भलया‍गया‍है ‍और‍उनके‍नाम‍को‍............................‍(तनवााचन‍क्षेत्र)‍के‍क्रम‍सं.‍............‍के‍िाग‍सं.‍................‍
की‍तनवााचक‍नामावली‍में ‍रजजस्‍रीकृि‍कर‍भलया‍गया‍है ‍।‍
वीकार‍करने‍के‍कारण‍:--‍
(ख)‍अस्‍

िारीख‍: ‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ‍का‍नाम/हस्‍
िाक्षर

अलभस्‍टर्ीकृनत/रसीद
अभिस्‍
वीकृति‍सं. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ िारीख __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

श्री/श्रीमिी/सुश्री‍_________________________________________‍से‍स्‍
वयं‍का‍नाम‍सज‍‍
मभलि‍करने‍के‍भलए‍आवेदन‍
प्राप्‍ि‍हुआ‍है
[आवेदक‍आवेदन‍की‍जस्‍थति‍की‍अभिस्‍वीकृति‍संख्‍
या‍को‍तनददा ष्‍ट‍करिे‍हुए‍जांच‍कर‍सकिा‍है ]‍।

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ‍का‍नाम/हस्‍
िाक्षर
 प्रपत्र-6क से संलग्न होगा

आवेदन भरने के ललए ददशा-ननदे श

प्ररूप-6क

प्ररूप-6क कौन दाखिल कर सकता है

1. विदे श में रहने िाला भारत का प्रत्ये क ऐसा नागररक, जिसने ककसी बाहर के दे श की नागररकता अजिित
नह ीं की है , और िर्ि की 1 िनिर को 18 िर्ि की आयु पूर कर ल है , उस अिस्थान से, जिसमें उसके
पासपोर्ि में यथा-उजललखित भारत में उसका ननिास स्थान अिजस्थत है , सींबींधित ननिािचन-क्षेत्र की
नामािल में पींिीकरण के ललए प्ररूप 6क में आिेदन कर सकता है । प्ररूप 6क में आिेदन को सींबींधित
रजिस्र करण अधिकार के समक्ष प्रस्तुत ककया िा सकता है ।
2. आिेदक ने उस िर्ि की 1 िनिर को अठारह िर्ि की आयु पूर कर ल हो। उदाहरण के ललए, यदद
आिेदन 01-01-2017 की अहिक नतधथ के सींदभि में ननिािचक नामािल में नाम को सजममललत करने के
ललए है तो आिेदक द्िारा 01-01-2017 को 18 िर्ि की आयु पूर कर ल गई हो।
प्ररूप 6क की उपलब्धता
प्ररूप ननवााचक रजिस्‍टरीकरण अधधकारी(ईआरओ)/सहायक ननवााचक रजिस्‍टरीकरण अधधकारी(एईआरओ)
कायाालय/नामोद्ददष्ट लोकेशनों/अधधकृत केन्‍दरों में उपलब्ध होंगे। इसे एनवीएसपी पोटा ल अर्ाात ् http://www.nvsp.in/ से
या भारत ननवााचन आयोग की वेबसाइट अर्ाात ् http://www.eci.nic.in से भी डाउनलोड ककया िा सकता है ।

प्ररूप 6क में आवेदन कहां िमा करना है

आिेदन उस ननिािचन-क्षेत्र के ननिािचक रजिस्र करण अधिकार (ईआरओ) को सीिे प्रस्तुत ककया िाना
चादहए जिसके भीतर विधिमान्य पासपोर्ि में ददया गया आिेदक के सामान्य ननिास का स्थान आता है ।
प्ररूप 6क में आिेदन ईआरओ को व्यजततश: प्रस्तुत ककया िा सकता है या सींबींधित ईआरओ को सींबोधित
डाक द्िारा भेिा िा सकता है । आिेदन ननिािचन आयोग के नेशनल िोर्र सवििस पोर्ि ल (एनिीएसपी)
अथाित ् http://www.nvsp.in/ पर या सींबींधित राज्य के मुख्य ननिािचन अधिकार (सीईओ) की िेबसाइर्
(सीईओ की िेबसाइर् के ललींक आयोग की िेबसाइर् अथाित ्
http://www.eci.nic.in/eci_main1/Links.aspx पर ददए गए हैं) पर भी ऑनलाइन दाखिल ककए िा
सकते हैं। [भारत में सभी ननिािचन-क्षेत्रों के ईआरओ के वििरण एिीं डाक पते सींबींधित राज्यों के मख्
ु य
ननिािचन अधिकाररयों की िेबसाइर्ों पर उपलब्ि हैं जिसे भारत ननिािचन आयोग की िेबसाइर्
(http://www.eci.nic.in) के माध्यम से दे िा िा सकता है ।]
संलग्न ककए िाने वाले दस्‍टतावेि
3. आिेदक का समपूणि चेहरा उपदलशित करते हुए हलकी पष्ृ ठभूलम (अधिमानत: सफेद) के साथ हाल का
पासपोर्ि साइि का एक रीं गीन फोर्ो धचपकाएीं।
4. प्ररूप 6-क में सभी स्तींभों को भरें । नाम और अन्य वििरण, िैसाकक विधिमान्य भारतीय पासपोर्ि में ददया
गया है , ललिे िाने चादहए।
5. यदद आिेदन डाक द्िारा भेिा िाता है तो उसके साथ आिेदक के फोर्ो और अन्य सभी वििरणों िाले
पासपोर्ि के सींगत पष्ृ ठों तथा विधिमान्य िीज़ा पष्ृ ठाींकन िाले पष्ृ ठ की फोर्ो-प्रनत सींलग्न की िानी चादहए।
 ये फोटो-प्रनतयां ववधधवत रूप से स्‍टव-अलभप्रमाखणत होनी चादहए। इन दस्तािेिों की स्ि-अलभप्रमाखणत फोर्ो-
प्रनतयों के बगैर प्राप्त आिेदन सरसर तौर पर अस्िीकृत ककए िा सकते हैं।
6. यदद आिेदन ईआरओ के समक्ष व्यजततश: प्रस्तुत ककया िाता है तो आिेदन के साथ ऊपर यथा-उजललखित
पासपोर्ि के सींगत पष्ृ ठों की फोर्ो-प्रनत सींलग्न की िानी चादहए। रजिस्र करण अधिकार द्िारा सत्यापन
ककए िाने के ललए आिेदन के साथ मूल पासपोर्ि भी प्रस्तुत ककया िाना चादहए। पासपोर्ि सत्यापन ककए
िाने के उपराींत तत्काल लौर्ा ददया िाएगा।
मतदान

7. यह नोर् ककया िाए कक आिेदक के नाम के पींिीकरण के बाद िे ननिािचन-क्षेत्र में ननिािचन में मत डालने
में सक्षम हो पाएींगे बशते िे मतदान के ददन अपने मूल पासपोर्ि के साथ मतदान केन्र पर प्रत्यक्ष रूप से
उपजस्थत हों।
****