पाभम- I क

(दे खें ननमभ-3 उऩननमभ (1))

दाखखर खारयज माचिका प्रऩत्र
सेवा भें ,
अॊिर अचधकायी ,
अॊिर ........................................
अनभ
ु ॊडर ..................................
जजरा ........................................
भहाशम,
भैं/हभरोग ..............................................ऩत्र
ु (त्रों)/ऩत्र
ु ी (त्रत्रमाॉ)/ऩत्नी
.......................................................... ननवासी ग्राभ.............................................
डाकघय...........................................थाना...................................अॊिर............................
जजरा........................................ ने बूमभ जजसका वववयण ननमनाॊककत है, भें क्रम/दान/
फदरैन/फॉटवाया/ननवमसीमती उत्तयाचधकाय/वसीमती उत्तयाचधकाय/रोक बूमभ की फॊदोफस्ती/ बूदान
बूमभ का अनुदान/सऺभ न्मामारम की डडक्री/ककसी अन्म ववचध (अन्म ववचध का उल्रेख)
............................................ (सुसॊगत ववचध को चिजन्तत कयें ) द्वाया हहत अजजमत ककमा है :-

क्रभ जजरा अॊिर याजस्व याजस्व बमू भ का वववयण

सॊख्मा का नाभ का ग्राभ थाना
नाभ सॊख्मा खाता खेसया बमू भ का िैहद्दी
सॊख्मा सॊख्मा यकफा
1 2 3 4 5 6 7 8 9

भैं/हभरोग इसके साथ उऩमक्त

ुम बूमभ भें हहत अजजमत दशामनेवारे दस्तावेजों की
स्व-अमबप्रभाखणत छामा प्रनत सॊरग्न कय यहा हूॉ/यहे हैं। भेया/हभरोगों का बूमभ ऩय शाजन्तऩूणम
दखर कब्जा है तथा बूमभ स्वत्व वाद से भुक्त है ।
भैं/हभरोग अनुयोध कयते हैं कक उऩमक्त
ुम बूमभ का दाखखर खारयज भेये/हभरोगों
के नाभ ऩय सुसॊगत याजस्व अमबरेखों भें कयने की कृऩा की जाम।

अनुरग्नकों की सूिी:-
ववश्वासबाजन

माचिकाकताम(ओॊ) का हस्ताऺय

नतचथ-................................