पॉभम-XI
स्वमॊ ऩाऩथ-ऩत्र
क्रीभीरेमय यहहत प्रभाणऩत्र हे तु
(बफहाय ऩायकाय के प्रमोजनाथम)
पऩछड़ा वगम / अत्मॊत पऩछड़ा वगम हे तु
भैं ...................................................... ऩुत्र/ऩुत्री .............................................................
गाॉव/शहय............................... ऩोस्ट ऑफपस ................................ थाना ...............................
प्रखॊड ....................... अनुभॊडर.......................... जजरा ........................... याज्म ...................
ने फक्रमभरेमेय यहहत प्रभाणऩत्र हे तु आवेदन हदमा हैं, एतद् द्वाया शऩथ रेता / रेती हॉ फक :-
1. भैं ..................... जातत से सॊफॊध यखता / यखती हॉ जो बफहाय हे तु अन्म पऩछड़ा वगम के रूऩ भें
अधधसधित हैं|
2. भेये भाता पऩता भें से कोई बी बायत सयकाय/बफहाय सयकाय के अधीन ग्रऩ
ु -ए/ क्रास-1 के ऩद
ऩय अथवा ऩी०एस०म०, फैंक, इॊश्मोयें स कम्ऩनी मशऺण सॊस्थान की सेवा भें अथवा बायत
सयकाय/बफहाय सयकाय के अधीन ग्रुऩ-ए के सभकऺ ऩद ऩय गैय सयकायी सेवा भें अथवा फकसी
सॊवैधातनक ऩद ऩय नहीॊ है ।
3. भेये भाता औय पऩता (जो साग न हो उसे काट दें ) भें से दोनों बायत सयकाय / बफहाय सयकाय
के अधीन ग्रुऩ-फी / क्रास-2 के ऩद ऩय अथवा ऩी०एस०म०, फैंक, इॊश्मोयें स कम्ऩनी, पवश्वपवद्मारम
की सेवा भें अथवा बायत सयकाय/बफहाय सयकाय के अधीन ग्रुऩ-फी/क्रास-2 के सभऺ ऩद ऩय गैय
सयकायी सेवा भें नहीॊ है ।
4. भेये भाता/पऩता की वेतन से वापषमक आम रु...................... (शब्द भें) हैं |
5. भेये भाता/पऩता की अन्म स्रोत से बफजनेस/प्रोपेशन सहहत कुर वापषमक आम रु......................
(शब्द भें) हैं |
6. भैं क्रोभीरेमय यहहत प्रभाणऩत्र तनगमत कयने सॊफॊधी सयकाय द्वाया तनगमत सॊगत आदे श भें
ऩरयबापषत क्रीभीरेमय के अॊतगमत नहीॊ आता आती हॉ।
भैं प्रभाणणत कयता/कयती हॉ फक भेये द्वाया दी गई उऩयोक्त जानकायी भेये ऻान औय पवश्वास के
अनुसाय सत्म है औय भें पऩछड़ा वगम/अत्मॊत पऩछडा वगम के मरए आयऺण सुपवधा प्राप्त कयने हे तु
ऩात्रता धायण कयता/कयती हॉ। महद भेये द्वाया दी गई जानकायी असत्म/गरत ऩामी जाती है तो भैं
ऩणम रूऩ से जानता/जानती हॉ फक इस आवेदन ऩत्र के आधाय ऩय हदमे गमे प्रभाणऩत्र के द्वाया
शैऺणणक सॊस्थान भें मरमा गमा प्रवेश/रोक सेवाओॊ भें प्राप्त की गई तनमुजक्त तनयस्त कय दी
जामेगी/कय हदमा जामेगा अथवा इस प्रभाणऩत्र के आधाय ऩय कोई अन्म सुपवधा/राब प्राप्त फकमा
गमा है उससे बी धित फकमा जा सकेगा औय इस सॊफॊध भें पवधध एवॊ तनमभों के अधीन भेये
पवरूद्ध की जाने वारी काममवाही के मरए भें उत्तयदामी यहॊ गा/यहॊ गी।
स्थान .............................
हदनाक ............................. आवेदक/ आवेहदका का हस्ताऺय तथा नाभ
