[Samagra- FS]

प रवार के िवभाजन हे तु आवेदन प

ित,

ाम पंचायत सिचव/ वाड भारी, .................................

जनपद पंचायत/नगरीय िनकाय, ...............................
िजला, .........................

म ........................................... िपता/पित का नाम .................................. सम प रवार आईडी

................. म कुल सद ों की सं ा ............ म से िन तािलका म उ े खत सद ों को कारण

in
............................................ से प रवार से पृथक होना चाहता ँ , मेरे प रवार का नवीन पता इस कार है
...............................................................................................................................................................

e.
सम नाम ज िलंग आधार न र मोबाइल मु खया ह ा र
. आईडी िदनां क/ न र से

im
आयु संबंध

d
in
n ah
ja
yo
w.

/ अिभकथन /
w

मैने मेरे प रवार (ऊपर िदये गये सद ों के नाम) के वय सद ों के अंगूठे का िनशान/ह ा र ा कर िलये है
और वे सभी नवीन सम प रवार आईडी चाहते है । उपरो जानकारी मेरे ान के अनुसार स है , अत:
w

उपरो तानुसार कृपया तािलका म दिशत सद ों को प रवार से पृथक करने का क कर।

सल - पहचान प

िदनां क ................... आवेदक का नाम ............................

थान .................... अंगूठे का िनशान / ह ा र

मोबाइल न र