चर माण-प

मा णत कया जाता हैक ी/ ीमती/कु

मारी
पासपोट साइज फोटो
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पु/पुी/प नी ी .........................................................................

जो क ........................................................................................

....................................................................................................................................के

थायी नवासी ह , इ ह म वगत ज म से

/ ...........................वष से गत प से
जानता ँ
।

मे
री जानकारी एवंान के
अनु
सार ी/ ीमती/कु
मारी ........................................................

का च र उ म है
। ये
मे
रे
सं
बध
ंी नह ह।

ह ता र ( मु
हर स हत )

नाम : ..............................................

( राजप त अ धकारी का नाम )

दनां
क : ............................................