प्रधान ग्राम पंचायत ................................जनपद.........................

द्वारा जारी
पहचान व पते का प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/िु0 ..................

प्रधान द्वारा
पपता/ पततिा नाम श्री............................आयु..................वर्ष
प्रमाणित फोटो
ग्राम..............................ग्राम पंचायत................................... चस्पा िरें

पोस्ट.............................तहसील...................जनपद..................

पपनिोड.....................मो०-......................................

िो मै भली भााँतत जानता व पहचानता हाँ और इनिे पहचान हेतु फोटो व पता
दोनों िी पुष्टट िरता हाँ !

ददनांि.................... ग्रामप्रधान

हस्ताक्षर व मोहर

नोट:- उपरोक्त प्रमाि पत्र में िदटंग या सफेदा लगािर ललखा गया प्रमाि पत्र मान्य नहीं होगा !