धान ारा मािणत माण प

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आय जाित िनवास

मािणत िकया जाता है िक ी / ीमती / कुं०................................................ पु / प ी / पु ी .................................................

ाम ..........................................मजरा ........................................पो ........................................थाना .................................................

िजला ............................................. के मूल िनवासी / िनवािसनी है म इनको भलीभां ित जनता / जानती पहचाता / पहचानती ँ

तथा इनकी जाित................................................उपजाित....................................................है | तथा इनके िपता / पित की

सम ो ो से होने वाली कुल मािसक आय मु०...................................तथा वािषक आय मु०......................................है

िदनाँ क.........../.........../ धान

ह ा र व मुहर