कायालय ाम पंचायत ...............................

तहसील.................... िजला मंदसौर(म. .)

मांक दनांक

यह मा णत कया जाता है क ी........................... ........ पता / प त................. ........ नवासी

ाम.................. ........ तहसील..................... िजला मंदसौर म. . के नाम पर ाम..................... ........ म भवन
पंजी मांक .............. वाड न ........ पटवार ह का न......... ाम पंचायत ...................... म वयं का नजी पै क
स प त से ा त भूखंड / भवन है | उपरो त स प त का पूव म कोई रिज टड द तावेज नह है और वगत सन
............ से.......... तक इनके नाम से ाम पंचायत म दज है | िजसके ल बाई .......... चोडाई ......... े फल.............
वफफ ट है | और चतरु सीमा नमानानस
ु ार है :-

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उ त स प त भूदान , शासक य भू म एव शासक य प टे क नह है भू वामी के वारा उ त स प त को व य

कया जाता है तो इस ाम पंचायत कोई आप त नह है | उ त स प त के रिज टर मांक.................. म ी
....................................... ........ के नाम से दज है | एतद वारा यह माण प जार कया जाता है |

सरपंच स चव