वरिष्ठ नागरिक तीर्थ यात्रा योजना वर्थ- 2022-23

1. चिचकत्सीय प्रमाण पत्र (आवेदक के चिए)

प्रमाणित णिया जाता हैं िी श्री/श्रीमती ……………………………………………….

णिता/िणत िा नाम ………………………………………………. उम्र ……..…… वर्ष, णनवासी
………………………………….………………………… 1. देवस्थान णवभाग राजस्थान सरिार
िी वररष्ठ नागररि तीथष यात्रा योजना, में यात्रा हेतु शारीररि एवं मानणसि रूि से स्वस्थ एवं सक्षम हैं| 2. णिसी
संक्रामि रोग से ग्रणसत नहीं हैं| 3. आवेदि में ऐसी िोई शारीररि अक्षमता या बीमारी नहीं है जो इन्हें 10 णदन
लंबी यात्रा तथा यात्रा साधन से नीचे उतरने/चढ़ने, चलने इत्याणद में अक्षम बनाती है ।

णदनांि :-
स्थान :-
िाजकीय चिचकत्सक के हस्ताक्षि एवं सीि
चिचकत्सक का नाम:-
पदस्र्ापन स्र्ि:-
मोबाईि नम्बि:-

2. चिचकत्सीय प्रमाण पत्र (जीवनसार्ी/सहायक के चिए)

प्रमाणित णिया जाता हैं िी श्री/श्रीमती ……………………………………………….

णिता/िणत िा नाम ………………………………………………. उम्र ……..…… वर्ष, णनवासी
………………………………….………………………… 1. देवस्थान णवभाग राजस्थान सरिार
िी वररष्ठ नागररि तीथष यात्रा योजना, में यात्रा हेतु शारीररि एवं मानणसि रूि से स्वस्थ एवं सक्षम हैं| 2. णिसी
संक्रामि रोग से ग्रणसत नहीं हैं| 3. (जीवनसाथी/सहायि ) में ऐसी िोई शारीररि अक्षमता या बीमारी नहीं है जो
इन्हें 10 णदन लंबी यात्रा तथा यात्रा साधन से नीचे उतरने/चढ़ने, चलने इत्याणद में अक्षम बनाती है ।

णदनांि :-
स्थान :-
िाजकीय चिचकत्सक के हस्ताक्षि एवं सीि
चिचकत्सक का नाम:-
पदस्र्ापन स्र्ि:-
मोबाईि नम्बि:-