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मोटर दुर्घटना दावा अधिकरण के प्राधिकारी के समक्ष आवेदनपत्र

............... न्यायालय

वाद सं..................... सन् २०२१

अबक ........ आवेदकगण

बनाम

कखग ......... प्रत्यर्थीगण

हम उस स्व 0 श्री ........................... पुत्र श्री ........... के वारिसान एवम् विधिक

प्रतिनिधिगण तथा .............................. के निवासीगण है जो मोटर यान दुर्घटना में घायल हो गया

था, एतद् द्वारा मृतक के वारिसों एवम् विधिक प्रतिनिधियों की हैसियत से श्री

...... ............................. की मृत्यु के लिए प्रतिकर की मंजूरी हेतु एददद्वारा आवेदन करता है।

क्षति वाहन इत्यादि की बावत आवश्यक विशिष्टियाँ नीचे दी जाती है।

1. मरे व्यक्ति का नाम और पिता का नाम

2. मृत व्यक्ति का पूरा पता

3. घायल/मृत व्यक्ति की आयु

4. मृत व्यक्ति की उपजीविका

5. मृतक के नियोजक का नाम एवम् पता, यदि कोई हो

6. मृत व्यक्ति की मासिक आय

7. क्या व्यक्ति जिसकी बाबत प्रतिकर का दावा किया जाता है ,

1. आयकर का संदाय करता है ? यदि वैसा हो तो दस्तावेजी साक्ष्य

2. द्वारा समर्थित होने वाली आयकर की रकम का विवरण दें।

8. दुर्घटना की तारीख एवम् समय

9. उस थाने का नाम एवम् पता जिसकी अधिकारिता में दुर्घटना हुई

या रजिस्ट्रीकृ त की गयी।

10. क्या व्यक्ति जिसकी बाबत प्रतिकर का दावा किया जाता है ,

दुर्घटना में अन्तर्गस्त मोटर यान द्वारा यात्रा की? यदि वैसा हो तो

यात्रा प्रारम्भ करने के स्थान एवम् गंतव्य स्थान का नाम।

11. आयी चोटों की प्रकृ ति

(पोस्ट मार्टन द्वारा यथा प्रकट

की गयी आयी चोटों का

विवरण दें )

12. उस चिकित्सा अधिकारी/व्यवसायी का नाम जिसने मृतक

की देखभाल की यदि कोई हो;

13. उस पर बीमाकृ त उपचार एवम् खर्च की कालावधि

कोई हो (दस्तावेजी साक्ष्य द्वारा समर्पित होने के लिए)

दुर्घटना में अन्तर्ग्रस्त मोटर

14. यान का रजिस्ट्रीकरण संख्या एवम् प्रकार

15. मोटरयान के बीमाकर्ता का नाम एवम् पताः

16. मोटर यान के स्वामी का नाम एवम् पता

17. क्या कोई दावा स्वामी बीमाकर्ता के साथ दर्ज किया गया है

यदि वैसा हो तो किन परिणामों के साथ।

18. आवेदक का नाम एवम् पता।

19. मृतक के साथ सम्बन्ध

20. प्रतिकर की मात्रा

21. मृतक की सम्पत्ति का हक

22. कोई अन्य सूचना जो दावे को निपटारे में आवश्यक या

सहायक हो।

23. दावा आवेदन पत्र को विलम्ब से प्रस्तुत करने के

लिए कारण या आधार जिस पर विलम्ब का

दोषमार्जन किया जाता है।

24. संक्षिप्त विवरण सहित दुर्घटना के हेतुक

(दुर्घटना के संक्षिप्त वर्णन को उपवर्जित

करें )

वादी