प्रार्थना पत्र अन्तर्गत, सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005,

धारा 19 (3)

(सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 के अधीन द्वितीय अपील)

प्रतिदर्श प्रपत्र संख्या 9

प्रेषक,
...................
....................
(अपीलार्थी का नाम व पता)

सेवा में,
...................
....................
...................
1. अपीलार्थो का पूरा नाम......................
2. पता ......................
3. राज्य लोक सूचना अधिकारी का विवरण......................
4. प्रथम अपीलीय प्राधिकारी का विवरण ......................
5. आदेश जिसके विरुद्ध अपील की गई है , के प्राप्ति का दिनांक ......................
6. अपील दायर करने की अन्तिम तिथि ......................
7. अपील का आधार ......................
8. सूचना का विवरण
(i) अपेक्षित सूचना का विषय एवं प्रकृ ति
(ii) कार्यालय या विभाग का नाम जिससे सूचना सम्बन्धित है
(iii) संलग्न संगत दस्तावेज
 सत्यापन :

आज दिनांक को सत्यापित किया जाता है कि अपील के प्रस्तर .............लगायत ..... मेरे व्यक्तिगत ज्ञान में
सत्य व सही है। कोई तथ्य न तो असत्य है और न कु छ छिपाया गया है।

हस्ताक्षर अपीलार्थी
दिनांक......................
स्थान......................
नाम व पता............
अपीलकर्ता के हस्ताक्षर
............................