धारा 170(2) द 0 प्र 0 सं0

मैं.........................................पुत्र................................निवासी............................थाना.........................जनपद.........
..........................का हूँ। अपने को आबद्ध करता हूँ कि मैं नीयत तारीख को नीयत समय पर न्यायालय में हाजिर
हो जाऊँगा और वहीं उसी समय अभियक्
ु त/अभियक्
ु तों के विरूद्ध आरोप के मामले में साक्ष्य दँ ग
ू ा और मैं अपने को
आबद्ध करता हूँ की यदि ऐसा करने में कासिर रहा तो बतौर जुर्माना राज्य सरकार को ......................रूपये अदा
करूँगा ।

हस्ताक्षर विवेचक हस्ताक्षर गवाह

धारा 170(2) द 0 प्र 0 सं0

मैं.........................................पुत्र................................निवासी............................थाना.........................जनपद.........
..........................का हूँ। अपने को आबद्ध करता हूँ कि मैं नीयत तारीख को नीयत समय पर न्यायालय में हाजिर
हो जाऊँगा और वहीं उसी समय अभियुक्त/अभियुक्तों के विरूद्ध आरोप के मामले में साक्ष्य दँ ग
ू ा और मैं अपने को
आबद्ध करता हूँ की यदि ऐसा करने में कासिर रहा तो बतौर जुर्माना राज्य सरकार को ......................रूपये अदा
करूँगा ।

हस्ताक्षर विवेचक हस्ताक्षर गवाह