(हरियाणा सिकाि प्रारूप)

आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे प्रार्थना पत्र

सेवा में

श्रीमान तहसीलदाि

______________

त्तवषय: आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे प्रार्थना पत्र

श्रीमान जी
मैं प्रार्ी त्तनम्नत्तलत्तित प्रार्थना किता हं कक :

1. मैं ____________________ पुत्र / पुत्री श्री ___________________________ त्तनवासी हं|

2. यह है कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ___________

की आय _______________/-रुपए है औि मैं आयकि दाता हूँ/ नहीं हूँ |

3. यह है कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:

i) 5 एकड़ या उससे अत्तधक की कृ त्तष भूत्तम |

ii) 1000 वर्थ फु ट या उससे अत्तधक का आवासीय फ्लैट |

iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|

iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|

v) कु ल अिल संपत्ति त्तजसका मूल्य एक किोड़ या उससे अत्तधक हो|

अतः महोदय से प्रार्थना है कक प्रार्ी की आय एवं संपत्ति प्रमाण पत्र जािी किने की कृ पा किें ।

धन्यवाद

कदनांक प्रार्ी
 (हरियाणा सिकाि प्रारूप)

स्वयं सत्यात्तपत घोषणा पत्र

मैं __________________पुत्र / पुत्री श्री ___________________________ त्तनवासी हं औि

अपने हल्फे से त्तनम्नत्तलत्तित घोषणा किता / किती हूँ:

1. यह कक मेिा उपिोक्त नाम व पता त्तबलकु ल सही है|

2. यह कक मेिा नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|

3. यह कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ________ की

आय _______________/-रुपए है तर्ा मैं आयकि दाता हूँ/ नहीं हूँ |

4. यह कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:

i) 5 एकड़ या उससे अत्तधक की कृ त्तष भूत्तम |

ii) 1000 वर्थ फु ट या उससे अत्तधक का आवासीय फ्लैट |

iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|

iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|

v) कु ल अिल संपत्ति त्तजसका मूल्य एक किोड़ या उससे अत्तधक हो|

5. यह कक मैं त्तववात्तहत / अत्तववात्तहत हूँ |

शपर्कताथ

सत्यापन:

यह सत्यात्तपत ककया जाता है कक उपिोक्त घोषणा मेिी जानकािी के अनुसाि सही है| इसमें कु छ भी

त्तछपाया या झुठलाया नहीं र्या है|

कदनांक _______
शपर्कताथ
 (हरियाणा सिकाि प्रारूप)

आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे

सत्यात्तपत ककया जाता है कक प्रार्ी श्री /कु मािी _________पुत्र / पुत्री ______________

त्तनवासी _____________________ का त्तनवासी हैं:

1. प्रार्ी का नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|

2. प्रार्ी एवं उसके समस्त परिवाि के सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ _____________

की आय _______________/-रुपए है |

3. प्रार्ी एवं उसका समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:

i) 5 एकड़ या उससे अत्तधक की कृ त्तष भूत्तम |

ii) 1000 वर्थ फु ट या उससे अत्तधक का आवासीय फ्लैट |

iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|

iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|

v) कु ल अिल संपत्ति त्तजसका मूल्य एक किोड़ या उससे अत्तधक हो|

4. प्रार्ी त्तववात्तहत / अत्तववात्तहत है|

हस्ताक्षि

पटवािी / पाषथद
 (भाित सिकाि प्रारूप)

आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे प्रार्थना पत्र

सेवा में

श्रीमान तहसीलदाि

______________

त्तवषय: आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे प्रार्थना पत्र

श्रीमान जी
त्तनवेदन यह है कक
1. प्रार्ी/मैं ____________________ पुत्र / पुत्री श्री ___________________________

र्ांव/वाडथ नं ____________________ तहसील ____________________ त्तजला

____________________ (हरियाणा) का स्र्ाई त्तनवासी हूँ |

2. यह है कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ___________

की आय _______________/-रुपए है औि मैं आयकि दाता हूँ/ नहीं हूँ |

3. यह है कक मेिी जात्तत _______________ है जो कक भाित सिकाि द्वािा SC/ST/OBC सूत्ति में

अत्तधसूत्तित नहीं की र्ई है|

4. यह है कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:

i) 5 एकड़ या उससे अत्तधक की कृ त्तष भूत्तम |

ii) 1000 वर्थ फु ट या उससे अत्तधक का आवासीय फ्लैट |

iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|

iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|

अतः प्रार्थना है कक मुझे आय एवं संपत्ति प्रमाण पत्र जािी किने की कृ पा किें ।

धन्यवाद

कदनांक प्रार्ी
 (भाित सिकाि प्रारूप)

स्वयं सत्यात्तपत घोषणा पत्र

(For EWS Certificate)

त्तनवेदन यह है कक
प्रार्ी/मैं ____________________ पुत्र / पुत्री श्री ___________________________

र्ांव/वाडथ नं ____________________ तहसील ____________________ त्तजला

____________________ (हरियाणा) का स्र्ाई त्तनवासी हूँ |

अपने हल्फे से त्तनम्नत्तलत्तित घोषणा किता / किती हूँ:

1. यह कक मेिा उपिोक्त नाम व पता त्तबलकु ल सही है|

2. यह कक मेिा नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|

3. यह कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ________ की

आय _______________/-रुपए है तर्ा मैं आयकि दाता हूँ/ नहीं हूँ |

4. यह कक प्रार्ी/मैं ___________________ जात्तत से संबध

ं ििता हूँ |

5. यह कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:

i) 5 एकड़ या उससे अत्तधक की कृ त्तष भूत्तम |

ii) 1000 वर्थ फु ट या उससे अत्तधक का आवासीय फ्लैट |

iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|

iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|

6. यह कक मैं त्तववात्तहत / अत्तववात्तहत हूँ |

शपर्कताथ

सत्यापन:

यह सत्यात्तपत ककया जाता है कक उपिोक्त घोषणा मेिी जानकािी के अनुसाि सही है| इसमें कु छ भी

त्तछपाया या झुठलाया नहीं र्या है|

कदनांक _______ शपर्कताथ

 (भाित सिकाि प्रारूप)

आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे

पटवािी / एम सी द्वािा जािी रिपोटथ

1. सत्यात्तपत ककया जाता है कक प्रार्ी श्री /कु मािी _________पुत्र / पुत्री ______________

र्ांव/वाडथ नं ____________________ तहसील ____________________ त्तजला

____________________ (हरियाणा) का स्र्ाई त्तनवासी है |

2. प्रार्ी का नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|

3. प्रार्ी एवं उसके समस्त परिवाि के सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ _____________

की आय _______________/-रुपए है |

4. प्रार्ी ___________________ जात्तत से संबंध ििता हूँ |

5. प्रार्ी एवं उसका समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:

i) 5 एकड़ या उससे अत्तधक की कृ त्तष भूत्तम |

ii) 1000 वर्थ फु ट या उससे अत्तधक का आवासीय फ्लैट |

iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|

iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|

6. प्रार्ी त्तववात्तहत / अत्तववात्तहत है|

हस्ताक्षि

पटवािी / पाषथद