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सेवा में
श्रीमान तहसीलदाि
______________
त्तवषय: आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे प्रार्थना पत्र
श्रीमान जी
मैं प्रार्ी त्तनम्नत्तलत्तित प्रार्थना किता हं कक :
2. यह है कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ___________
3. यह है कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:
iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|
iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|
अतः महोदय से प्रार्थना है कक प्रार्ी की आय एवं संपत्ति प्रमाण पत्र जािी किने की कृ पा किें ।
धन्यवाद
कदनांक प्रार्ी
(हरियाणा सिकाि प्रारूप)
2. यह कक मेिा नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|
3. यह कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ________ की
4. यह कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:
iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|
iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|
शपर्कताथ
सत्यापन:
यह सत्यात्तपत ककया जाता है कक उपिोक्त घोषणा मेिी जानकािी के अनुसाि सही है| इसमें कु छ भी
कदनांक _______
शपर्कताथ
(हरियाणा सिकाि प्रारूप)
सत्यात्तपत ककया जाता है कक प्रार्ी श्री /कु मािी _________पुत्र / पुत्री ______________
1. प्रार्ी का नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|
2. प्रार्ी एवं उसके समस्त परिवाि के सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ _____________
की आय _______________/-रुपए है |
3. प्रार्ी एवं उसका समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:
iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|
iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|
हस्ताक्षि
पटवािी / पाषथद
(भाित सिकाि प्रारूप)
सेवा में
श्रीमान तहसीलदाि
______________
त्तवषय: आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र जािी किने बािे प्रार्थना पत्र
श्रीमान जी
त्तनवेदन यह है कक
1. प्रार्ी/मैं ____________________ पुत्र / पुत्री श्री ___________________________
2. यह है कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ___________
4. यह है कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:
iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|
iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|
अतः प्रार्थना है कक मुझे आय एवं संपत्ति प्रमाण पत्र जािी किने की कृ पा किें ।
धन्यवाद
कदनांक प्रार्ी
(भाित सिकाि प्रारूप)
त्तनवेदन यह है कक
प्रार्ी/मैं ____________________ पुत्र / पुत्री श्री ___________________________
2. यह कक मेिा नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|
3. यह कक मेिी एवं मेिे समस्त परिवाि की सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ ________ की
5. यह कक मैं एवं मेिा समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:
iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|
iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|
शपर्कताथ
सत्यापन:
यह सत्यात्तपत ककया जाता है कक उपिोक्त घोषणा मेिी जानकािी के अनुसाि सही है| इसमें कु छ भी
1. सत्यात्तपत ककया जाता है कक प्रार्ी श्री /कु मािी _________पुत्र / पुत्री ______________
2. प्रार्ी का नाम िाशन काडथ में दजथ है/नहीं है यकद है तो िाशन काडथ संख्या __________|
3. प्रार्ी एवं उसके समस्त परिवाि के सभी साधनों को त्तमलाकि त्तविीय वषथ _____________
की आय _______________/-रुपए है |
5. प्रार्ी एवं उसका समस्त परिवाि त्तनम्नत्तलत्तित संपत्ति का स्वामी नहीं है:
iii) अत्तधसूत्तित नर्ि पात्तलका में 100 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक का आवासीय भूिंड|
iv) अत्तधसूत्तित नर्िपात्तलका के अलावा 200 वर्थ र्ज या उससे अत्तधक आवासीय भूिंड|
हस्ताक्षि
पटवािी / पाषथद