अनुऱग्नक–।

_____________________सरकार
(प्रमाण-पत्र जारी करने वाऱे अधिकारी का नाम और पता)
आधथिक रूप से कमजोर वर्गों (ई.डब्ल्यू.एस.) के द्वारा प्रस्तुत ककया जाने वाऱा
आय एवं संपत्तत प्रमाण-पत्र

प्रमाण पत्र क्र. _______________________ ददनांक :_________

वर्ि ________ के लऱए वैि

मह प्रभाणित किमा जाता है कि श्री/श्रीभती/िुभायी________________________________________ ऩुत्र/ऩुत्री /ऩत्नी,श्री

____________________________________________,ग्राभ/भह
ु ल्रा________________________डािघय_________________
जजरा __________________ याज्म/संघशाससत प्रदे श ________________________________ पऩन िोड_________ िे भूर ननवासी
हैं, जजनिा फ़ोटो नीचे अनुप्रभाणित है , वे आर्थिि रूऩ से िभज़ोय वर्ि से हैं, क्मोंकि पवत्तीम वषि ......... भें उनिी/उनिे ऩरयवाय**
िी सिर वापषिि आम* 8 राख रुऩए (आठ राख रुऩए िेवर) से िभ है । उनिे /उनिे ऩरयवाय िे ऩास ननम्नसरणखत भे से िोई बी
संऩजत्त नहीं है :
I. 5 एिड़ औय उससे ऊऩय िृपष बूसभ;
II.1000 वर्ि पुट औय उससे अर्धि िा आवासीम फ्रैट;
III. अर्धसूर्चत नर्यऩासरिा भे 100 वर्ि र्ज औय उससे अर्धि िा आवासीम बूखंड;
IV. अर्धसूर्चत नर्यऩासरिा िे अरावा अन्म ऺेत्रो भें 200 वर्ि र्ज औय उससे अर्धि िे आवासीम बूखंड।

2. श्री / श्रीभनत / िुभायी __________________________________________________ उस जानत से संफजन्धत है , जजसे

अनुसूर्चत जानत, अनुसूर्चत जनजानत औय अन्म पऩछड़ा वर्ि (िेन्रीम सूची) िे रूऩ भें भान्मता प्राप्त नहीं है ।

िामािरम िी भुहय िे साथ हस्ताऺय----------------

नाभ_________________________________
ऩदनाभ_______________________________

आवेदि िा
नवीनतभ ऩासऩोटि
आिाय िा
अनुप्रभाणित फ़ोटो

______________________________________________________________________________
* नोट 1: आम िे अंतर्ित सबी स्रोत अथाित वेतन, िृपष, व्मवसाम, ऩेशे इत्मादद शासभर हैं।
** नोट 2: इस उद्देश्म िे सरए 'ऩरयवाय' शब्द भे, आयऺि िा राब चाहने वारे व्मजक्त िे भाता-पऩता, 18 सार से िभ उम्र िे बाई-
फहन तथा उसिे पऩता/ऩत्नी औय 18 सार से िभ उम्र िे फच्चे शासभर हैं।
*** नोट 3: ई.डब्ल्मू.एस. जस्थनत ननधािरयत ियने िे सरए बूसभ मा संऩजत्त धायि ऩयीऺि िो रार्ू ियते सभम पवसबन्न स्थानो मा
शहयो / शहयो भें एि ‘ऩरयवाय' द्वाया यखी र्ई संऩजत्त िो जोड़ा र्मा है ।
 Annexure –I
Government of …………….
(Name & Address of the authority issuing the certificate)

INCOME & ASSEST CERTIFICATE TO BE PRODUCED BY ECONOMICALLY WEAKER SECTIONS

Certificate No……………….. Date……..……………..

VALID FOR THE YEAR ………………………..

This is to certify that Shri/Smt./Kumari ……………………………. Son/daughter/wife of ………………………..

permanent resident of …………………… Village/Street ………………… Post Office …………………. District
……………….. in the State/Union Territory …………………… Pin Code ………………….. whose photograph is
attested below belongs to Economically Weaker Sections, since the gross annual Income* of his/her
‘family*** is below Rs. 8 lakh (Rupees Eight Lakh only) for the financial year ……………….. His / her family
does not own or possess any of the following assets***;

I. 5 acres of agricultural land and above;

II. Residential flat of 1000 sq. ft. and above;
III. Residential plot of 100 sq. yards and above notified municipalities;
IV. Residential plot of 200 sq. yards and above in areas other than the notified municipalities.

2. Shri/Smt./Kumari ……………………. belongs to the ………………… caste which is not recognized as a

Scheduled Caste, Scheduled Tribe and Other Backward Classes (Central List).

Signature with seal of Office ………………………

Name ……………………………..
Designation …………………………

Recent Passport
size attested
photograph of
the applicant

* Note: Income covered all sources i.e. salary, agriculture, business, profession, etc.
** Note 2: The term “Family” for this purpose include the person, who seeks benefit of reservation,
his/her parents and siblings below the age of 18 years as also his/ her spouse and children below the
age of 18 years.
*** Note 3: The property held by a “Family” in different locations or different places / cities have been
clubbed while applying the land or property holding test to determine EWS status.