पहचान पत्र

(जनसेवा के न्द्रों द्वारा आय/जाति एवं तनवास तनवास प्रमाणपत्र के आवेदन हेिु मान्द्य)
पत्रांक :____________ तदनांक :____________________

आवेदन का प्रकार चनु ें -

आय प्रमाणपत्र जाति प्रमाणपत्र तनवास प्रमाणपत्र
आवेदक का नाम (तहदं ी में) :___________________________________________________________________
आवेदक का नाम (अग्रं ेजी के बड़े अक्षरों में) :________________________________________________________
आवेदक का तलंग : परुु ष मतहला अन्द्य
आवेदक के तपिा /पति का नाम (तहदं ी में) :__________________________________________________________
आवेदक के तपिा/पति का नाम (अंग्रेजी के बड़े अक्षरों में):________________________________________________
आवेदक के मािा का नाम (तहदं ी में) :______________________________________________________
आवेदक के मािा का नाम (अंग्रेजी के बड़े अक्षरों में):___________________________________________________
जन्द्मतिति : ____/_____/________
तनवासी : मकान नबं र :______________________ ग्राम/मोहल्ला____________________________________
पोस्ट/वार्ड :_________________________________ िाना :________________________________________
िहसील :__________________________________ तजला :________________________________________
राज्य :_____________________________________________________________ के स्िायी एवं मूल तनवासी हैं |

मैं इनको भली प्रकार से जानिा/जानिी एवं पहचानिा/पहचानिी हूँ एवं इनका चररत्र ______________________________ है |

मैं इनके उज्जवल भतवष्य की कामना करिा/करिी हूँ |

हाल ही में त ंची गई

पासपोटड आकार की फोटो हस्िाक्षर/मुहर
यहाूँ चस्पा करें | (सत्यापन अतिकारी)
अतिकारी का नाम :________________________________
फोटो सत्यापन अतिकारी
द्वारा प्रमातणि की जाएगी अतिकारी का पदनाम :______________________________
| तवभाग/कायाडलय का नाम :____________________________
आवेदक का हस्िाक्षर
कायाडलय का पिा :________________________________

अतिकारी का मोबाइल नंबर :__________________________