महात्मा गााँधी राष्ट्रिय ग्रामीण रोजगार गारं टी अधधनियम अंतगगत सधू िबद्धता (Empanelment) हे तु आवेदि प्रपत्र

1. आवेदक का नाम :_________________________

2. जन्म तिथि : उम्र (01.12.2022)_________

3. पििा/ िति का नाम :___________________________
4. ििा : टोला/वार्ड __________________________ग्राम __________________________
िंचायि____________________________ प्रखंर् ________________________
जजला __________________________, पिन कोर् संख्या _______________
5. मोबाइल संख्या :
6.
7. आधार संख्या :
8. समह
ू सदस्य : (हााँ/नह ं)
समूह का नाम ________________, ग्राम संगठन का नाम _____________________________,
संकुल संघ का नाम _________________, समह
ू में जड़
ु ने की तिथि _______________________

9. शैक्षणिक योग्यिा: आठव ं मैट्रिक इंटरम डर्एट् स्नािक िरास्नािक

10. कोट्रट : अनु.जाि अनु.जनजाति अल्िसंख्यक तन:शक्िजन सामान्य

10 . जॉब कार्ड : (हााँ/नह ं) जॉब कार्ड संख्या____________________________

मनरे गा में कायड करने का अनुभव ______________________________________

11. बैंक खािा संख्या ____________________________,IFSC संख्या ____________________,बैंक व ् ब्ांच का

नाम ____________________________________

मैं ______________________, एद्द द्वारा घोषिा करि हूाँ की उिरोक्ि पववरि एवं स्व-अभभप्रमाणिि दस्िावेजों की
छायाप्रति सत्य है | मेरे द्वारा द गय पववरि अिवा दस्िावेज असत्य िाए जाने िर मेर उम्मेदवार रद्द की जा सकि है
| मैं, मनरे गा में मेट के तौर सधू िबद्धता (Empanelment) हे िु आवेदन स्वेक्षा से कर रह हूाँ |

ट्रदनांक __________________________

स्िान ___________________________

आवेदक का हस्िाक्षर

आवेदन संख्या ---------------- प्राजति ट्रदनांक :

(आवेदक हे तु- प्राष्ट्तत रशीद )

आवेदक का नाम_________________________________, ििा _______________________________

आवेदन प्राजति का ट्रदनांक___________________प्राजति संख्या ________________________________
आवेदन प्राति करने वाले का नाम___________________________________िद_________________________
हस्िाक्षर ___________________

1
 कायागलय उपयोग हे तु (ससर्ग कायागलय स्तर से भरा जािा है )

क्र.सं पववरि सम्बजन्धि दस्िावेज संलजग्नि दस्िावेज (कृिया ✓ अथधकिम अंक प्रातिांक
का तनशान लगाये )
1 शैक्षणिक योग्यिा SLC/TC/मुल अंक SLC/TC/मुल अंक प्रमाि ित्र 20 अंक
प्रमाि ित्र (marksheet)/ उत्त िड प्रमाि ित्र आठवां -10 अंक
(marksheet)/ उत्त िड (Passing Certificate) मैट्रिक या उिर -20
प्रमाि ित्र (Passing अंक
Certificate)
2 आयु सम्बजन्धि जन्म प्रमाि ित्र/ जन्म प्रमाि ित्र/ आधार कार्ड
आधार कार्ड
3 ज पवका स्वयं NRLM मेम्बर ID/ CLF NRLM मेम्बर ID/ CLF द्वारा 25 अंक
सहायिा समुह द्वारा अनुशंभसि अनुशंभसि 1 से 2 वषड -15 अंक
सदस्यिा 2 वषड से अथधक -25
सम्बंथधि प्रमाि अंक
ित्र
4 कोट्रट (Category) जाि प्रमाि ित्र जाि प्रमाि ित्र 10 अंक
5 मनरे गा कायड Job कार्ड Job कार्ड 20 अंक
अनुभव कुल 100 कायड ट्रदवस
-20
75-99 कायड ट्रदवस -
15 अंक
50-74 कायड ट्रदवस -
10
6 ट्रदवयांगिा सक्षम प्राथधकार द्वरा सक्षम प्राथधकार द्वरा जार 15 अंक
सम्बजन्धि प्रमाि जार ट्रदवयांगिा ट्रदवयांगिा प्रमाि ित्र ट्रदवयांग-10 अंक
ित्र प्रमाि ित्र (40 % से ऊिर
ट्रदवयांगिा)
िांस््यूससड-15 अंक
7 मट्रहला मुणखया SECC प्रमाि ित्र / SECC प्रमाि ित्र / राशन कार्ड/ 10 अंक
िररवार राशन कार्ड/ आयुष्मान आयुष्मान भारि कार्ड जजस िर
भारि कार्ड जजस िर SECC संख्या अंककि हो
SECC संख्या अंककि हो
8 बैंक सम्बजन्धि बैंक िासबुक बैंक िासबुक
दस्िावेज

आवेदक का नाम______________________________________ कुल प्रातिांक ________________________

आवेदन प्राति करने वाले संकुल संघ / नोर्ल ग्राम संगठन का नाम
________________________________,ििा_________________________________________, आवेदन प्राति
करने की तिथि _______________________________

संकुल संघ/ नोर्ल ग्राम संगठन अध्यक्ष/सथचव/कोषाध्यक्ष) हस्िाक्षर व ् ट्रदनांक)

2
 संकुल संघ द्वारा सदस्यता सम्बष्ट्धधत अिश
ु ंषा हे तु प्रपत्र

यह प्रमाणिि ककया जािा है की श्र /श्र मि /कुमार _____________________________

ििा__________________________________________________,जो की ____________________ स्वयं सहयिा
समुह की सदस्य हैं जो की ________________________ ग्राम संगठन व ्
_______________________________संकुल संघ से जड़
ु ा है | समह
ु में इनके सदस्यिा की िार ख
______________________ |

यह प्रमाि -ित्र इनके आग्रह िर मनरे गा मेट मनोनयन हे िु ट्रदया जा रहा है |

संकुल संघ का नाम :_________________________________________ििा_______________________

( अध्यक्ष/सथचव/कोषाध्यक्ष) हस्िाक्षर व ् ट्रदनांक )