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कायालय उपयोग हे तु खान अ ध नयम,1952 / THE MINES ACT, 1952 हाल का खींचा हुआ पासपोट
(For office use only)
धा वीय खान व नयम,1961के अधीन साईज फोटो ाफ सामने (ऊपर)
ा त₹.
क ओर अ भय थ का नाम
Received Rs. ____________ फोरमैन/सव क स मतापर ा के लए आवेदन प
लखा हो, चपकाएं
डायर सं.Dy. No.
__________
APLICATION FORM FOR FOREMAN’S/SURVEYOR’S
Affix latest attested
दनांकDated _____________ COMPETENCYEXAMINATIONSUNDER THE MMR, 1961
photograph (size-3.5 cm x3.5
cm) with name of candidate
on front side (top) here.
Signature Restricted/ Unrestricted(Strike out which is not applicable)
1. पर ा कोड 2. पर ाका नाम 3. पछल पर ा आई.डी. नं; रोल नं.
Exam code: ______ Name of examination: ________________ Last examination’s ID No, Roll No & Year ____________
4. आवेदक कानाम (मे क माणप के अनुसार), ह द म (साफ अ र म) _________________________________________________

Applicant’s full name (As per Matric certificate) (In Capital Letters) ______________________________________________

5 आवेदक के पता का नाम ह द म (साफ अ र म) _________________________________________________________________

Applicant’s Father’s name in English: (In Capital Letters) _______________________________________________________

6. ज म त थ 7. सेके डर कूल माण-प सं या एवं त थ

Date of Birth:___________________ Matriculation (SSC) Cert. No. and date ______________________
8. बोड9. ा.उप. .प सं या एवं त थ
Board ________________________________________ FAC. No. and date ___________________________________
10. वा ल फकेशन कोड 11.सी नयर सेके डर कूल/ इंटर/समक माण-प सं याव त थ 12. उ तीण त थ (For Diploma/Degree)
Qlf Code ____________ HSC/Inter/ equivalentCert. No.& Date ____________ Date of passing____________13.
वैधा नक माण-प कोड 14. वैधा नक माण-प सं. 15. भावी त थ
St. Cert. Code _____________St. Cert. No.__________________ Effective Date __________________
16. भारतकोष संदभ सं या एवं त थ17. रकम
Bharatkosh Ref. No. and date _______________________________ Amount ₹._________
18. कुल अनभ
ु व माह म लख 19. वैधा नक अनभ
ु व 20. वा य माण-प तथ
Total Experience in months _________ Statutory Experience in months ________ Med. Cert. Dt.____________
21. जी.ट . माण प सं या एवं त थ 22.च र माण-प त थ 23. के कोड
Gas testing Cert. No. and date ____________ Character Certificate Dt. ______________ Centre Code ____________
24. मूल अनुभव माण प क त संल न है: हाँ / नह 2
ं 5. भाषा कोड (केवल फोरमैन पर ा के लए)
Original Exp. Certificate enclosed:YES/ NOLanguage Code (only for Foreman’s exam) ______________________
26. वग - अनु. जा./ अन.ु जन./ अ य 27. पछले कुल यास (श द म)/Total previous attempts (in words):
Category – SC/ ST/ Others
28. प ाचार का पता (Mailing Address)

PIN

29. थायी पता (Permanent Address)

VILL POST
PS DIST
STATE PIN
Continued….
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30. DETAILS OF EXPERIENCE & SERVICE: अनभ

ु व और सेवा का व तत
ृ ववरण
Name of the mine & owner Place of Particulars of Form To YY/ MM / DD
खान एवं मा लक का नाम experience experience से तक वष/माह/ दन
अनभ
ु व का थान अनभ
ु व के कार

कुल अनुभव Total experience

31. अनुल नक का ववरण (DETAILS OF ENCLOSURES): (i). (ii).

(iii). (iv). (v).

32. आधार नं./ Aadhaar No. : __________________________________________________________________________

33. मोबाइल नं. (केवल 10 अंक)/Mobile No. (10 Digits Only): _________________________________________________________

34. वैध ई-मेल/Valid E-Mail Id (In Block letters): __________________________________________________________________

35. (A) या पव
ू म खनन पर ा बोड वारा पर ा के लए वं चत कया गया? : हाँ या नह ं
Whether the candidate was debarred from appearing in any examination conducted YES or NO
by the Board of Mining Examinations (Coal/Metal) in the past:
35. (B) – अगर “हाँ” तो वं चत करने क अव ध/ If “YES” Period of debarment: ______________________
36. इस आशय का एक शपथप क "आवेदन के साथ तत
ु सभी द तावेज या माण प और आवेदन म द गई जानकार सह ह"I
An affidavit to the effect that “all the documents or certificates submitted along with the application and the
informationprovided in the application are GENUINE” -#
37. Any other documents as deemed necessary in support of the application.आवेदन के प म आव यक कोई अ य द तावेज।

Date / त थ …………… Signature / ह ता र ……………………………

# ANY APPLICATION WITHOUT THE AFFIDAVIT SHALL BE SUMMARILY REJECTED. कोई भी आवेदन के बना शपथप के
अ वीकृत माना जाएगा I
नोट : अधरु ा आवेदन वीकृत नह ं कया जायेगा.
Note: Incomplete application shall not be accepted.

 पर ा कोड/Examination Codes:Foreman (Un-restricted): “FU”; Surveyor (Un-restricted): “SVU”; Foreman (Restricted): “FR”; Surveyor (Restricted): “SVR”

 dssU nzzdkssM%fuEufyf[krdsUnzladrs dkO;ogkjdjsaACentreCode:Use this centrecode: AJM-अजमे र /Ajmer; BHN- भुबने वर/Bhubneshwar; DHN- धनबाद /Dhanbad;
HYDgSnjkckn/Hyderabad, DHN-/kuckn]/ Dhanbad, NGP-ukxiqj/Nagpur, STR -lhrkjkeiqj/Sitarampur

 Hkk’kkdkssM%fuEufy[krdksMdkO;ogkjdjsa(फोरमैनijh{kkdsfy,)LanguateCode-usethefollowingcode(ForForemanexamonly)BN -caxkyhBengali, EN–vaxzsth English,GU-

xqtjkrhGujarati,HN -fgUnhHindi,KN -dUuM+Kannada, ML-ey;kyeMalayalam,MR -ejkBh Marathi,OR -mfM+;kOriya,TM-rfeyTamil,TL- rsyxqTelugu,UR –mnZq Urdu.

 वा ल फकेशन कोड/ Qualification Codes: HSC/Intermediate/Equivalent: “HSC”; Diploma: “DIP”; Degree: “DEG”
* For Metal Mine -Experience certificate of Metalliferous mines with average daily employment less than 60 persons (for belowground mine)
or 160 persons (for opencast mine) or 160 persons (In all) shall not be valid. However, In case of opencast mine with less manpower
experience may be considered valid if copy of Heavy Earth Moving Machinery under Regulation 106 of the Metalliferous Mines Regulations,
1961 is submitted for the experience period.