कायालय उपयोग हे तु खान अ ध नयम, 1952 / Mines Act, 1952

हाल का खींचा हुआ

(For office use only)
ा त ₹.
गैस पर ण माण प के लए आवेदन प अ भ मा णत पासपोट साईज
APPLICATION FORM FOR GAS TESTING फोटो ाफ सामने (ऊपर) क
Received Rs. _______________
डायर सं. / Dy. No. __________ ओर अ यथ का नाम लखा हो,
CERTIFICATE OF COMPETENCY
चपकाएं
दनांक / Dated ______________
Affix latest attested photograph
(size-3.5 cm x3.5 cm) with
Signature name of candidate on front side
(top) here.
1. आवेदक का पूरा नाम ( लखावट के बडे अ र म) Full name of Applicant’s (In capital letters)

2. आवेदक का पूरा नाम ह द म / Applicant’s full name in Hindi

3. आधार काड सं. /Aadhaar card no.

4. पता का नाम / Father’s Name

ी / व.
Shri / Late

4A. पता का नाम ह द म / Father’s name in Hindi

5. वग/Category(√)
अन.ु जा त/SC अन.ु जनजा त/ST अ य/ Others

6. मै क/सा रता माण प सं.(SSC/Lit. Cert. No.) त थ (Date)

7. बोड / जार करने वाला ा धकरण 8. ज म त थ (Date of Birth)

(Board / Issuing Authority)

9. से ट ब ती नवहन माण-प क त थ / Flame Safety lamp handling Cert. Date
(क) खान का नाम / तकनीक सं थान / वी.ट .सी. Name of the Mine / Tech. Institution / V.T.C.

(ख) जार कता / issued by (Tick the correct one) Mine Manager Principal / HOD / In-charge Training Officer

10. भारतकोष संदभ सं या त थ/ Date D D M M Y Y Y Y रकम/ Amount

Bharatkosh Ref. No.
11. वा य माण-प तथ 12. च र माण-प तथ
(Medical Cert. Date) (Character Cert. Date)
13. पर ा के 14. वैधा नक माण-प
(Examination Centre) (Statutory Cert.)
15. नयोिजत ह या नह ं (हां / नह )ं
Whether employed or not? (Yes / No) नयो ता का नाम/ Name of employer:
16. पछले कुल यास (श द म)/Total previous attempts (in words):
ववरण /Details:
यास मांक/Sl. No. of attempt पर ा क त थ/Date of Examination पर ा के /Examination Centre

17. प ाचार का पता (Mailing Address)

PIN

Continued….
 :2:

18. थायी पता (Permanent Address)

VILL POST
PS DIST
STATE PIN

19. ई - मेल आईडी /E-mail Id

20. मोबाइल नंबर / Mobile Number

21. (क) या पूव म खनन पर ा बोड वारा नषे धत कया गया है?
हाँ/ नह ं YES/NO
(a) Whether debarred by the Board of Mining Examination in the past?
D D M M Y Y Y Y
(ख) अगर हां, तो कब तक के लए
(b) if yes, debarred till date
22. मने अपना प ाचार का पता लखा हुआ एक लफाफा (10 से.मी. x 22 से.मी.) संल न कया है ।
I enclose a self-addressed envelope (10cm. x 22 cm in size).
23. मने अपना तीन पासपोट साईज फोटो ाफ बंधक के वारा अ भ मा णत संल न कया है ।
I enclose three passport size photographs duly attested by the Manager/Gazetted Officer with official seal.

24. इस आशय का एक शपथप क "आवेदन के साथ तत

ु सभी द तावेज या माण प और आवेदन म द गई जानकार सह ह" l An affidavit to the
effect that “all the documents or certificates submitted along with the application and the information provided in the application
are GENUINE” - #

25. vuqyXudksa dk fooj.k (DETAILS OF ENCLOSURES):

1. 2. 3.

4. 5. 6.

भवद य /Yours faithfully,

दनांक/Date _____________ आवेदक का ह ता र / Signature of Applicant

# ANY APPLICATION WITHOUT THE AFFIDAVIT SHALL BE SUMMARILY REJECTED.

कोई भी आवेदन के िबना शपथप के अ वीकृत माना जाएगा ।

नोट : अधरु ा आवेदन वीकृ त नह िकया जायेगा.

Note: Incomplete application shall not be accepted.