सं .

1
बहार सरकार प-5
NO. 1
GOVERNMENT OF BIHAR FORM-5
योजना और वकास वभाग DEPARTMENT OF PLANNING AND DEVELOPMENT

PRIMARY HEALTH CENTRE PATORI

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृ य
यु
ु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा बहार जम मृ य
यु
ु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अं तगत
त जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE BIHAR REGISTRATION OF BIRTHS &
DEATHS RULES 1999)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सु चना जम के मूल अभले ख से ल गई है जो क तहसील पटोर िजला समतीपु
ती पुर
र राय/सं घ दे श बहार, भारत के
रिजटर
टर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR
PRIMARY HEALTH CENTRE PATORI OF TAHSIL/BLOCK PATORI OF DISTRICT SAMASTIPUR OF STATE/UNION TERRITORY BIHAR, INDIA.

नाम / NAME: लं ग / SEX: पु रष

ष / MALE

जम तथ / DATE OF BIRTH:

11-05-2017 जम थान/ PLACE OF BIRTH:
ELEVENTH-MAY-TWO THOUSAND SEVENTEEN PRIMARY HEALTH CENTRE PATORI/ा ाथमक

वाय के पटोर
माता का नाम / NAME OF MOTHER:
KUMARI TANUJA / कुमार तनूजा
पता का नाम / NAME OF FATHER:
आधार नं बर / MOTHER'S AADHAAR NO: PREMA NAND HIMANSHU / े  ेमा नद हमां शु

आधार नं बर / FATHER'S AADHAAR NO:

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE

TIME OF BIRTH OF THE CHILD: माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
CHANDPUR ,
CHANDPUR, PATORI, CHANDPUR,
SAMASTIPUR, BIHAR CHANDPUR, PATORI, SAMASTIPUR,
चांदपु र , BIHAR
चांदपु र, पटोर  , समतीपु
ती पुर
र , चांदपु र,
बहार चांदपु र, पटोर  , समतीपु
ती पुर
र ,
बहार

पं जीकरण सं य
या
ा / REGISTRATION NUMBER:
B-2017: 10-04773-002017 पं जीकरण तार ख
ख / DATE OF REGISTRATION:
13-09-2017
टपणी
पणी / REMARKS (IF ANY):
---

जार  करने क तथ / DATE OF ISSUE:

13-09-2017 जार  करने वाला  ा ाधकार
 / ISSUING AUTHORITY :

रिजार
ा र (जम एवं
मृ य
यु
ु )
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)

PRIMARY HEALTH CENTRE PATORI

UPDATED ON :
13-09-2017 14:12:24

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "

" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृ य

यु
ु का पंजीकरण सु नचत
नचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "