सं.

1 मय देश सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH FORM-5
योजना, आिथक एवं सांियक वभाग
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS & STATISTICS
ाम पंचायत लहचूरा
GRAMA PANCHAYAT LEHCHURA

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा मय देश जम मृयु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अंतगत
जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 1999)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत लहचूरा तहसील गोहद िजला भंड
राय/संघ देश मय देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE
REGISTER FOR GRAMA PANCHAYAT LEHCHURA OF TAHSIL/BLOCK GOHAD OF DISTRICT BHIND OF STATE/UNION TERRITORY MADHYA
PRADESH, INDIA.

नाम / NAME: KABIRDAS लंग / SEX: पुरष / MALE

जम तथ / DATE OF BIRTH:

जम थान/ PLACE OF BIRTH:
05-03-1997
DANE BABA KA PURA TIHOLI PIN 475002
FIFTH-MARCH-ONE THOUSAND NINE HUNDRED NINETY SEVEN

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

BAROLI BHARAT SINGH

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
THE TIME OF BIRTH OF THE CHILD: DANE BABA KA PURA TIHOLI PIN 475002
DANE BABA KA PURA TIHOLI PIN 475002

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

546656 05-03-1997

टपणी / REMARKS (IF ANY):

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जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
19-10-2023
उप-रिजार (जम एवं मृयु)
SUB-REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
ाम पंचायत लहचूरा
GRAMA PANCHAYAT LEHCHURA

UPDATED ON :
19-10-2023 14:19:57

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "

" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "