मय दे श सरकार

सं .1 GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH प-5

No. 1 योजना, आिथ क एवं सांियकी FORM-5
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS & STATISTICS
कतूरबा हॉिपटल भोपाल
KASTURBA HOSPITAL BHOPAL

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृ यु रिजट ी करण अिधिनयम,1969 की धारा 12/17 तथा मय दे श जम मृ यु रिजट ी करण िनयम, 1999 के िनयम 8/13 के अं तगत जारी िकया गया)
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 1999)

यह मािणत िकया जाता है िननिलिखत सूचना जम के मूल अिभले ख से ली गई है जो िक कतूरबा हॉिपटल भोपाल तहसील िजला भोपाल राय/सं घ दे श मय दे श, भारत के
रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE
REGISTER FOR KASTURBA HOSPITAL BHOPAL OF TAHSIL/BLOCK OF DISTRICT BHOPAL OF STATE UNION TERRITORY MADHYA PRADESH,
INDIA

नाम / NAME : SAKSHI KAHAR िलं ग / SEX : मिहला / FEMALE

जम ितिथ / DATE OF BIRTH:

02-06-2003 जम थान / PLACE OF BIRTH :
SECOND-JUNE-TWO THOUSAND THREE MANDIDEEP

माता का नाम / NAME OF MOTHER: िपता का नाम / NAME OF FATHER :

BABITA KAHAR NANDU KAHAR

आधार सं या / MOTHERS AADHAAR NO : आधार सं या / FATHERS AADHAAR NO:

XXXXXXXX XXXXXXXX

बचे के जम के समय माता-िपता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF माता-िपता का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
BIRTH OF THE CHILD : WORD NO 10 SHANTI NAGAR MANDIDEEP RAISEN ROAD
WORD NO 10 SHANTI NAGAR MANDIDEEP RAISEN ROAD GOHARGANJ GOHARGANJ MADHYA PRADESH 462046
MADHYA PRADESH 462046

पं जीकरण सं या / REGISTRATION NUMBER: पं जीकरण तारीख / DATE OF REGISTRATION:

B-2023: 9-90347-002627 23-11-2023

िटणी / REMARKS (IF ANY):

---

जारी करने की ितिथ / DATE OF ISSUE : जारी करने वाला ािधकारी / ISSUING AUTHORITY :
24-11-2023
उप-रिजटार (जम एवं मृ यु )
SUB-REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
कतूरबा हॉिपटल भोपाल
KASTURBA HOSPITAL BHOPAL

UPDATED ON :
24-11-2023 11:28:45

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" ये क जम एवं मृ यु का पं जीकरण सु िनिचत कर "/ ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "