सं.

1 मय देश सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH FORM-5
योजना, आिथक एवं सांियक वभाग DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS &
STATISTICS

ाम पंचायत धवल

GRAMA PANCHAYAT DHAVLI

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा मय देश जम मृयु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया
गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 1999)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सुचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत धवल तहसील वरला िजला बड़वानी राय/संघ देश
मय देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER
FOR GRAMA PANCHAYAT DHAVLI OF TAHSIL/BLOCK VARLA OF DISTRICT BARWANI OF STATE/UNION TERRITORY MADHYA PRADESH, INDIA.

नाम / NAME: वीर दयाराम मोरे / VEER DAYARAM MORE लंग / SEX: पुरष / MALE

जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:

15-02-2014
FIFTEENTH-FEBRUARY-TWO THOUSAND FOURTEEN धवल,वरला, बड़वानी,
मय देश, 451666

DHAWALI,VARLA, BARWANI ,
MADHYA PRADESH, 451666

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

फूलवती बाई दयाराम मोरे / FULVANTI BAI DAYARAM MORE दयाराम कालूसंग मोरे / DAYARAM KALUSING MORE

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
BIRTH OF THE CHILD:

धवल, वरला, बड़वानी, धवल,वरला, बड़वानी,

मय देश- 451666 मय देश- 451666

DHAWALI, VARLA, BARWANI , DHAWALI, VARLA, BARWANI ,

MADHYA PRADESH- 451666 MADHYA PRADESH- 451666

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

B-2018: 23-11874-000062 13-07-2018

टपणी / REMARKS (IF ANY):

OK

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
13-07-2018
उप-रिजार (जम एवं मृयु)
SUB-REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
ाम पंचायत धवल
GRAMA PANCHAYAT DHAVLI

UPDATED ON :
13-07-2018 17:45:18

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "

" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "