सं.

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No. 1
उर देश सरकार प-6
GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-6
चकसा एवं वाय वभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
नगर पंचायत खमरया
NAGAR PANCHAYAT KHAMARIA

मृयु माण-प
DEATH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम , 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )

(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS
RULES 2002.)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना मृयु के मूल अभलेख से ल गई है जो क नगर पंचायत खमरया तहसील औरैई िजला संत रवदास नगर (भदोह) राय/संघ देश उर
देश,भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH WHICH IS THE REGISTER FOR NAGAR PANCHAYAT
KHAMARIA OF TAHSIL/BLOCK AURAI OF DISTRICT SANT RAVIDAS NAGAR (BHADOHI) OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.

मृतक का नाम / NAME OF DECEASED : शंकर / SHANKAR लंग / SEX: पुरष / MALE

आधार नंबर / AADHAAR NO.:

XXXXXXXX4644

मृयु क तथ / DATE OF DEATH: मृयु का थान / PLACE OF DEATH:

20-06-2023
TWENTIETH-JUNE-TWO THOUSAND TWENTY THREE KHALAWAPUR , KHAMARIA, KHAMARIA, AURAI, SANT RAVIDAS NAGAR (BHADOHI), UTTAR
PRADESH, 221306. / खलवापुर , खमरया , खमरअ (नप) , औरैई, संत रवदास नगर
(भदोह), उर देश, 221306.
मृतक क उ / AGE OF DECEASED:
79 YEARS पत / पी का नाम / NAME OF HUSBAND / WIFE:
कलुई / KALUI

आधार नंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO. :

XXXXXXXX3193

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER :

व० दुलार देवी / LT. DULARI DEVI व० पुनवासी / LT. PUNVASI

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO. :

--- आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO. :
---

मृयु के समय मृतक का पता / ADDRESS OF THE DECEASED AT THE TIME OF मृतक का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED :
DEATH :
KHALAWAPUR , KHALAWAPUR , KHAMARIA, KHAMARIA, AURAI, SANT RAVIDAS NAGAR (BHADOHI), UTTAR
KHAMARIA, KHAMARIA, AURAI, SANT RAVIDAS NAGAR (BHADOHI), UTTAR PRADESH- 221306
PRADESH- 221306
खलवापुर , खलवापुर , खमरया , खमरअ (नप) , औरैई, संत रवदास नगर (भदोह), उर देश- 221306
खमरया , खमरअ (नप) , औरैई, संत रवदास नगर (भदोह),
उर देश- 221306

पंजीकरण संया / REGISTRATION NO: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

D-2023: 9-90615-000058 03-07-2023

टपणी / REMARKS (IF ANY):

GHOSHANA PATRA KE ANUSAR

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY
03-07-2023
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
NAGAR PANCHAYAT KHAMARIA
नगर पंचायत खमरया

UPDATED ON :
2023-07-03 10:56:39

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOUCMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "