सं.

1 उर देश सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
चकसा एवं वाय वभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
नगर पंचायत मुसाफरखाना
NAGAR PANCHAYAT MUSAFIRKHANA

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH REGISTRATION OF
BIRTHS & DEATHS RULES 2002)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क नगर पंचायत मुसाफरखाना तहसील मुसाफरखाना िजला अमेठ राय/संघ
देश उर देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR NAGAR
PANCHAYAT MUSAFIRKHANA OF TAHSIL/BLOCK MUSAFIRKHANA OF DISTRICT AMETHI OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.

नाम / NAME: SHRISTHI / शृ लंग / SEX: महला / FEMALE

जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:

28-01-2016 WARD 01 STATION AREA , NAGAR PANCHAYAT , MUSAFIRKHANA ,
TWENTY-EIGHTH-JANUARY-TWO THOUSAND SIXTEEN MUSAFIRKHANA,MUSAFIRKHANA , AMETHI,
UTTAR PRADESH, 227813
वाड ०१ टेशन एरया , नगर पंचायत , मुसाफरखाना ,
मुसाफरखाना (नप) ,मुसाफरखाना, अमेठ,
उर देश, 227813

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

RANI / रानी DAL BAHADUR / दलबहादुर

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
BIRTH OF THE CHILD:
WARD 01 STATION AREA , NAGAR PANCHAYAT , WARD 01 STATION AREA, NAGAR PANCHAYAT,
MUSAFIRKHANA , MUSAFIRKHANA, MUSAFIRKHANA , AMETHI, MUSAFIRKHANA, MUSAFIRKHANA, MUSAFIRKHANA , AMETHI,
UTTAR PRADESH- 227813 UTTAR PRADESH- 227813
वाड ०१ टेशन एरया , नगर पंचायत , वाड ०१ टेशन एरया, नगर पंचायत,
मुसाफरखाना , मुसाफरखाना (नप) , मुसाफरखाना, अमेठ, मुसाफरखाना, मुसाफरखाना (नप) , मुसाफरखाना, अमेठ,
उर देश- 227813 उर देश- 227813

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

B-2020: 9-90657-000017 27-02-2020

टपणी / REMARKS (IF ANY):

---

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
27-02-2020
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
नगर पंचायत मुसाफरखाना
NAGAR PANCHAYAT MUSAFIRKHANA

UPDATED ON :
27-02-2020 11:39:54

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "