उत्तर प्रदेश सरकार

स.ं 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH प्रपत्र-5

NO. चिचकत्सा एवं स्वास््य चवभाग FORM-5
1 DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
नगर पाचिका पररषद, रामपुर
NAGAR PALIKA PARISHAD RAMPUR

मृत्यु प्रमाण-पत्र
DEATH CERTIFICATE

(जन्म म्रत्यु रजजस्ट्रीकरण अजिजियम,1969 की िारा 12 / 17 तथा उत्तर प्रदेश जन्म म्रत्यु रजजस्ट्रीकरण जियम 2002, के जियम 8/13 के अतं र्गत जारी जकया र्या)
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTH & DEATH ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 2002)

यह प्रमाजणत जकया जाता है जिजमिजिजित सूचना जन्म के मल ू अजििेि से िी गई है जो जक िर्र पाजिका पररषद, रामपरु तहसीि सदर जििा रामपरु
राज्य /संघ प्रदेश उत्तर प्रदेश , भारत के रजजस्ट्टर में उजलिजित है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS
THE REGISTER FOR NAGAR PALIKA PARISHAD, RAMPUR OF TEHSIL/BLOCK SADAR OF DISTRICT RAMPUR OF STATE/UNION
TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.

मृतक का नाम / NAME OF DECEASED : RAFAT JAHAN जिंर् / SEX: स्त्री / FEMALE

मृत्यु का स्ट्िाि / PLACE OF DEATH:

मृत्यु जतजि / DATE OF DEATH: HOUSE NO: 18 A, JINA INAYAT KHAN,
01-05-2010 RAMPUR, UTTAR PRADESH – 244901
FIRST-MAY-TWO-THOUSAND TEN
पजत / पत्िी का िाम / NAME OF HUSBAND / WIFE
मृतक की उम्र / AGE OF DECEASED
65 YEARS आिार िंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO.:

माता का िाम / NAME OF MOTHER जपता का िाम / NAME OF FATHER

MAKSOODI BEGUM SHAFI AHMAD KHAN

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

मृत्यु के समय मृतक का पता/ADDRESS OF DECEASED AT THE TIME OF मृतक का स्ट्िायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED:
DEATH:
HOUSE NO: 18 A, JINA INAYAT KHAN,
RAMPUR, UTTAR PRADESH - 244901
HOUSE NO: 18 A, JINA INAYAT KHAN,
RAMPUR, UTTAR PRADESH - 244901
पंजीकरण तारीि/ DATE OF REGISTRATION:
पंजीकरण संख्या / REGISTRATION NUMBER: 05-02-2024
D-2024: 9-91127-07845

जटप्पणी / REMARKS (IF ANY):

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जारी करिे
शपथ की जतजि
पत्र/ DATE OF ISSUE:
के आधार पर जारी
05-02-2024 जारी करिे वािे प्राजिकारी / ISSUING AUTHORITY :
रचजस्रार (जन्म एवं म्रत्यु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
नगर पाचिका पररषद , रामपुर
NAGAR PALIKA PARISHAD, RAMPUR
UPDATED ON :
05-02-2024 16:20:05

" THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY" " THE
GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".
" प्रत्ये क जन्म मृत्यु का पंजीकरण सुचनचित करें " / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "