सं.

1 उर देश सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
चकसा एवं वाय वभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
नगर पंचायत परितगढ़
NAGAR PANCHAYAT PARIKSHITGARH

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH REGISTRATION OF BIRTHS
& DEATHS RULES 2002)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क नगर पंचायत परितगढ़ तहसील मवाना िजला मेरठ राय/संघ देश उर देश,
भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR NAGAR
PANCHAYAT PARIKSHITGARH OF TAHSIL/BLOCK MAWANA OF DISTRICT MEERUT OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.

नाम / NAME: SHOURYA GUPTA / शौय गुा लंग / SEX: पुरष / MALE

जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:

17-06-2011 MOHALLA RAJA DARWAJA , PARIKSHITGARH ,
SEVENTEENTH-JUNE-TWO THOUSAND ELEVEN PARIKSHITGARH,MAWANA, MEERUT,
UTTAR PRADESH, 250406
मोहला राजा दरवाजा , परितगढ़ ,
परितगढ़ (नप) ,मवाना, मेरठ,
उर देश, 250406

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

NIDHI / नध DEEPAK KUMAR / दपक कुमार

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:
XXXXXXXX9450
XXXXXXXX8732

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
BIRTH OF THE CHILD:
MOHALLA RAJA DARWAJA , MOHALLA RAJA DARWAJA,
PARIKSHITGARH , PARIKSHITGARH, MAWANA, MEERUT, PARIKSHITGARH, PARIKSHITGARH, MAWANA, MEERUT,
UTTAR PRADESH- 250406 UTTAR PRADESH- 250406
मोहला राजा दरवाजा , मोहला राजा दरवाजा,
परितगढ़ , परितगढ़ (नप) , मवाना, मेरठ, परितगढ़, परितगढ़ (नप) , मवाना, मेरठ,
उर देश- 250406 उर देश- 250406

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

B-2022: 9-90085-000270 12-05-2022

टपणी / REMARKS (IF ANY):

---

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
12-05-2022
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
नगर पंचायत परितगढ़
NAGAR PANCHAYAT PARIKSHITGARH

UPDATED ON :
12-05-2022 00:00:00

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "