सं.

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No. 1
मय देश सरकार प-6
GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH FORM-6
योजना, आिथक एवं सांियक वभाग
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS & STATISTICS
ाम पंचायत टकटकला
GRAMA PANCHAYAT TIKATKALA

मृयु माण-प
DEATH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम , 1969 क धारा 12 / 17 तथा मय देश जम मृयु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )

(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA PRADESH REGISTRATION OF
BIRTHS & DEATHS RULES 1999.)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना मृयु के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत टकटकला तहसील चुरहट िजला सधी राय/संघ देश मय
देश,भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH WHICH IS THE REGISTER FOR
GRAMA PANCHAYAT TIKATKALA OF TAHSIL/BLOCK CHURHAT OF DISTRICT SIDHI OF STATE/UNION TERRITORY MADHYA PRADESH, INDIA.

मृ तक का नाम / NAME OF DECEASED : RANJEET KUMAR JAISWAL लंग / SEX: पुरष / MALE

आधार नंबर / AADHAAR NO.:

XXXXXXXX5251

मृयु क तथ / DATE OF DEATH: मृयु का थान / PLACE OF DEATH:

04-05-2022 TIKATKALA, TIKAT KALAN, CHURHAT, SIDHI, MADHYA PRADESH, 486771.
FOURTH-MAY-TWO THOUSAND TWENTY TWO
पत / पी का नाम / NAME OF HUSBAND / WIFE:
RADHA JAISWAL
मृतक क उ / AGE OF DECEASED:
36 YEARS आधार नंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO. :
XXXXXXXX2901

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER :

RAJKALI JAISWAL AYODHYA PRASAD JAISWAL

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO. :

--- आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO. :
---

मृयु के समय मृतक का पता / ADDRESS OF THE DECEASED AT THE TIME OF मृतक का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED :
DEATH :

TIKATKALA, TIKAT KALAN, CHURHAT, SIDHI,

TIKATKALA, TIKAT KALAN, CHURHAT, SIDHI, MADHYA PRADESH- 486771
MADHYA PRADESH- 486771

पंजीकरण संया / REGISTRATION NO: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

D-2022: 23-20952-000007 12-05-2022

टपणी / REMARKS (IF ANY):

OK

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY
21-12-2022
उप-रिजार (जम एवं मृयु)
SUB-REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
GRAMA PANCHAYAT TIKATKALA
ाम पंचायत टकटकला

UPDATED ON :
2022-05-12 15:20:31

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "

THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOUCMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "