सं.

1 छीसगढ़ शासन
प-5
NO. 1 GOVERNMENT OF CHHATTISGARH
FORM-5
योजना, आिथक एवं सांियक वभाग
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS AND STATISTICS
DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS

NAGAR PANCHAYAT BASNA

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा छीसगढ़ जम मृयु रिजकरण नयम, 2001 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE CHHATTISGARH REGISTRATION OF BIRTHS &
DEATHS RULES 2001)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क तहसील बसना िजला महासमुंद राय/संघ देश छीसगढ़, भारत के रिजटर म
उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR NAGAR
PANCHAYAT BASNA OF TAHSIL/BLOCK BASNA OF DISTRICT MAHASAMUND OF STATE/UNION TERRITORY CHHATTISGARH, INDIA.

नाम / NAME: शा अवाल / PRISHA AGRAWAL लंग / SEX: महला / FEMALE

जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:

22-03-2021 अवाल निसंग होम बसना , वाड न 13, बसना ,
TWENTY-SECOND-MARCH-TWO THOUSAND TWENTY ONE बसना ,बसना, महासमुंद,
छीसगढ़, 493554
AGRAWAL NURSING HOME BASNA , WARD NO 13, BASNA ,
BASNA,BASNA, MAHASAMUND,
CHHATTISGARH, 493554

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

लतका पटेल / LATIKA AGRAWAL सोनू अवाल / SONU AGRAWAL

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:
XXXXXXXX2948
XXXXXXXX8203

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF BIRTH माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
OF THE CHILD:
अवाल निसंग होम बसना , वाड न 13, कोमाखान ,
बसना, बसना , बसना, महासमुंद, कोमाखान , कोमखण ,बागबाहरा, महासमुंद,
छीसगढ़- 493554 छीसगढ़- 493449
AGRAWAL NURSING HOME BASNA , WARD NO 13, KOMAKHAN ,
BASNA , BASNA, BASNA, MAHASAMUND, KOMAKHAN , KOMAKHAN, BAGBAHRA, MAHASAMUND,
CHHATTISGARH- 493554 CHHATTISGARH- 493449

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

B-2021: 22-90451-000473 31-03-2021

टपणी / REMARKS (IF ANY):

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जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
19-08-2021
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)

NAGAR PANCHAYAT BASNA

UPDATED ON :
19-08-2021 12:02:31

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "