स.

ं 1 �प�-5
उ�र �देश सरकार
No. 1 FORM-5
GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH
िचिक�सा एवं �वा��य िवभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
सामुदाियक �वा�थ के �� करछना
COMMUNITY HEALTH CENTER KARCHANA

ज�म �माण-प�
BIRTH CERTIFICATE

(ज�म मृ�यु रिज��ीकरण अिधिनयम, 1969 क� धारा 12 / 17 तथा उ�र �देश ज�म मृ�यु रिज��ीकरण िनयम, 2002 के िनयम 8/13 के अतं ग�त जारी िकया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH REGISTRATION OF
BIRTHS & DEATHS RULES 2002.)

यह �मािणत िकया जाता है िन�निलिखत सूचना ज�म के मूल अिभलेख से ली गई है जो िक सामुदाियक �वा�थ के �� करछना तहसील करछना िजला �यागराज रा�य/संघ �देश उ�र �देश,भारत के रिज�टर म� उि�लिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR
COMMUNITY HEALTH CENTER KARCHANA OF TAHSIL/BLOCK KARCHANA OF DISTRICT PRAYAGRAJ OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH,
INDIA.

नाम / NAME : AKSHAT

िलंग / SEX : पु�ष / MALE
ज�म ितिथ | DATE OF BIRTH:
22-12-2018 ज�म �थान / PLACE OF BIRTH :
TWENTY-SECOND-DECEMBER-TWO THOUSAND EIGHTEEN PRAYAGRAJ

माता का नाम / NAME OF MOTHER:

VITOLA DEVI िपता का नाम / NAME OF FATHER :
RAM ACHAL
आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO :
आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

ब�चे के ज�म के समय माता-िपता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF BIRTH OF
THE CHILD : माता-िपता के �थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
SANJAI POST BARAON KARCHHANA PRAYAGRAJ UP 212301 SANJAI POST BARAON KARCHHANA PRAYAGRAJ UP 212301

पंजीकरण सं�या / REGISTRATION NUMBER:

B-2023: 9-90347-009863 पजं ीकरण तारीख / DATE OF REGISTRATION:
01-06-2023
िट�पणी / REMARKS (IF ANY):
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जारी करने क� ितिथ / DATE OF ISSUE :

21-12-2023 जारी करने वाला �ािधकारी / ISSUING AUTHORITY :

रिज�� ार (ज�म एवं मृ�यु)

REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
UPDATED ON : सामुदाियक �वा�थ के �� करछना
21-12-2023 01:01:30 COMMUNITY HEALTH CENTER KARCHANA

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

"��येक ज�म एवं मृ�यु का पंजीकरण सुिनि�चत कर�" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "