सं.

1 उर देश सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
चकसा एवं वाय वभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
िजला महला चकसालय मुरादाबाद
DISTRICT MAHILA HOSPITAL MORADABAD

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार
कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 2002)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क िजला महला चकसालय मुरादाबाद तहसील मुरादाबाद
िजला मुरादाबाद राय/संघ देश उर देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE
REGISTER FOR DISTRICT MAHILA HOSPITAL MORADABAD OF TAHSIL/BLOCK MORADABAD OF DISTRICT MORADABAD OF STATE/UNION
TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.

नाम / NAME: लंग / SEX: पुरष / MALE

जम तथ / DATE OF BIRTH:

जम थान/ PLACE OF BIRTH:
22-10-2019
DISTRICT MAHILA HOSPITAL MORADABAD
TWENTY-SECOND-OCTOBER-TWO THOUSAND NINETEEN

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:

REHMAT JAHAN SHANE

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF
OF BIRTH OF THE CHILD: PARENTS:
ALAMPUR,
DILARI, MORADABAD, , MORADABAD, MORADABAD, UTTAR PRADESH ALAMPUR,
DILARI, MORADABAD, MORADABAD, MORADABAD,
UTTAR PRADESH

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

B-2019: 9-90731-003484 25-10-2019

टपणी / REMARKS (IF ANY):

---

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
25-10-2019
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
िजला महला चकसालय मुरादाबाद
DISTRICT MAHILA HOSPITAL MORADABAD

UPDATED ON :
25-10-2019 16:17:31

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "