सं.

1
छीसगढ़ शासन
प-6
No. 1
GOVERNMENT OF CHHATTISGARH
FORM-6
व, योजना, आिथक एवं सांियक वभाग
DEPARTMENT OF FINANCE,PLANNING, ECONOMICS AND STATISTICS
DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS
ाम पंचायत सारबहरा
GRAM PANCHAYAT SARBAHRA

मृयु माण-प
DEATH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम , 1969 क धारा 12 / 17 तथा छीसगढ़ जम मृयु रिजकरण नयम, 2001 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )

(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE CHHATTISGARH REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS
RULES 2001.)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना मृयु के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत सारबहरा तहसील पेा रोड गोरेला िजला गौरेला-पा-मरवाह राय/संघ
देश छीसगढ़,भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH WHICH IS THE REGISTER FOR GRAM
PANCHAYAT SARBAHRA OF TAHSIL/BLOCK PENDRA ROAD GORELLA OF DISTRICT GAURELA-PENDRA-MARWAHI OF STATE/UNION TERRITORY CHHATTISGARH, INDIA.

मृतक का नाम / NAME OF DECEASED : ीती बाला दास / PREETI BALA DAAS लंग / SEX: महला / FEMALE

आधार नंबर / AADHAAR NO.:

XXXXXXXX8213

मृयु क तथ / DATE OF DEATH: मृयु का थान / PLACE OF DEATH:

18-06-2021
EIGHTEENTH-JUNE-TWO THOUSAND TWENTY ONE WARD NO 20 ADARSH COLONY SARBAHARA, PENDRAROAD , SARBAHRA, PENDRA ROAD
GORELLA, GAURELA-PENDRA-MARWAHI, CHHATTISGARH, 495117. / वाड नो २० आदश कॉलोनी
सारबहरा, पारोड , सारबहरा , पेा रोड गोरेला, गौरेला-पा-मरवाह, छीसगढ़, 495117.
मृतक क उ / AGE OF DECEASED:
39 YEARS पत / पी का नाम / NAME OF HUSBAND / WIFE:
आशीष मोद दास / ASHISH PRAMOD DAAS

आधार नंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO. :

XXXXXXXX3406

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER :

वगीय बमला लामा / SWARGIY BIMLA LAMA वगीय सुनील कुमार लामा / SWARGIY SUNIL KUMAR LAMA

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO. :

--- आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO. :
---

मृयु के समय मृतक का पता / ADDRESS OF THE DECEASED AT THE TIME मृतक का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED :
OF DEATH :
WARD NO 20 ADARSH COLONY SARBAHARA, WARD NO 20 ADARSH COLONY SARBAHARA, PENDRAROAD, SARBAHRA, PENDRA ROAD
PENDRAROAD , SARBAHRA, PENDRA ROAD GORELLA, GORELLA, GAURELA-PENDRA-MARWAHI, CHHATTISGARH- 495117
GAURELA-PENDRA-MARWAHI, CHHATTISGARH- 495117
वाड नो २० आदश कॉलोनी सारबहरा, सारबहरा , पेा रोड गोरेला, गौरेला-पा-मरवाह, छीसगढ़- 495117
पारोड , सारबहरा , पेा रोड गोरेला, गौरेला-पा-मरवाह,
छीसगढ़- 495117

पंजीकरण संया / REGISTRATION NO: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

D-2021: 22-04750-000021 29-06-2021

टपणी / REMARKS (IF ANY):

---

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY
27-03-2023
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
GRAM PANCHAYAT SARBAHRA
ाम पंचायत सारबहरा

UPDATED ON :
2021-06-29 12:34:20

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOUCMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "