पसरप सकखयस 5

FORM NO.5
रसजसससन सरकसर
Government of Rajasthan
आधसरक एसक ससकजखयकक ननदक शसलय
Directorate of Economics & Statistics
जनम पमसण पत
BIRTH CERTIFICATE
(जनम और मतम यप रजजससलकरण अधधननयम,1969 कक धसरस 12/17 और रसजसससन जनम और मतम यप
रजजससलकरण ननयम, 2000 कक ननयम 8/13 कक अधधन जसरल ककयस गयस)
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act,1969 and
Rule 8/13 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000)

यह पममणणत ककयम जमतम हह कक ननमनललणखत ससचनम जनम कक मसल अलभलकख सक लल गयय हह जज कक (ससमनयय ककत / ससमनयय ननकमय) सस.ससस.ककनन
कसकमस तहसयल/खणण xxxx जजलम भरतपपर रमजय/ससघ रमजय रसजसससन कम रजजससर हह |
This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the
register for (Local area / Local body)........ of Tehsil / Block....... of District........ of State / Union Territory .
नमम/Name : हरर कपमससत ललसग/Sex : पपरर

जनम नतथस/ Date of Birth : 11/09/2019 जनम ससमन/Place of Birth :

ममतम कम नमम / Name of Mother : पपजस कपमससत ससमपदसनयक सससससय ककनन कसमसक

ममतम कम आधमर नसबर /Mother Aadhar No :

पपतम कम नमम / Name of Father : नननतन कपमसर

पपतम कम आधमर नसबर /Father Aadhar No : xxxxxxxxx920

बचचक कक जनम कक समय ममतम पपतम कम पतम : ममतम पपतम कम ससमयय पतम :
Address of parents at the time of birth of the child Permanent Address of the parents :
: ददललल दरससजस कसमसक / भरतपपर / रसजसससन ददललल दरससजस कसमसक / भरतपरप / रसजसससन

रजजससलकरण ससखयम / Registration No : रजजससलकरण कक तमरलख / Date of Registration :

08105004000001401915 / 2019 30/09/2019
Signature Not Verified
टसपपणय/Remarks If Any: Digitally signed by Shyambihari
Date: 2019.10.11 17:05:52 IST
Reason: Document Approve

जमरल करनक कक तमरलख Date of issue : 11/10/2019 जमरल करनक वमलक पमथधकमरल कक हसतमकर/ Signature of issuing authority
जमरल करनक वमलक पमथधकमरल कम पतम / Address of issuing authority

नयट: "बचचक कक जनम कक समय मसतस वपतस कस पतस" एसक "मसतस वपतस कस सससयध पतस" कक ककलमम सक समबकधधत सपचनसयक 01/01/2007 सक पपसर लसगप नहलक सध

रसजसससन सरकसर कक आधसरक एसक ससकजखयकक वसभसग कक पररपत कमसकक एफ 13/1/39/सधएस/डधईएस/2013/22519 ददनसकक 02.06.2015 कक दससरस जनम एसक मतम यप पमसण पत जसरल करनक हक तप डडजजटल हसतसकर कक उपययग कय मसनयतस
पदसन कक गयध हह ।

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