पररप ससखयर 5

FORM NO.5
रमजससमन सरकमर
Government of Rajasthan
आरसरक एवस सरसजखयकक ननदत शरलय
Directorate of Economics & Statistics
रजजससरर - फततहपपर, ससकर
Registrar - FATEHPUR, SIKAR
जनर पररण पत
BIRTH CERTIFICATE
(जनम और मतम यत रजजससलकरण अथधननयम,1969 कक धमरम 12/17 और रमजससमन जनम और मतम यत
रजजससलकरण ननयम, 2000 कक ननयम 8/13 कक अधयन जमरल ककयम गयम)
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act,1969 and Rule 8/13 of the
Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000)
यह पममणणत ककयम जमतम हह कक ननमनललणखत ससचनम जनम कक मसल अलभलकख सक लल गयय हह जज कक (ससमनयय ककत / ससमनयय ननकमय) फततहपपर
तहसयल/खणण xxxx जजलम ससकर रमजय/ससघ रमजय ररजससरन, भररत कम रजजससर हह |
This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the
register for (Local area / Local body)........ of Tehsil / Block....... of District........ of State / Union Territory .
नमम / Name : परर वररर ललसग/Sex : रहहलर

जनम नतथस / Date of Birth : 23/11/2023 जनम ससमन / Place of Birth :

ममतम कम नमम / Name of Mother : अनसतर कपरररर ननशप असपतरल एणण ककटरकल कतयर फततहपपर

ममतम कम आधमर नसबर /Mother Aadhar No :

पपतम कम नमम / Name of Father : बपलतश कपररर

पपतम कम आधमर नसबर /Father Aadhar No : ********1559

बचचक कक जनम कक समय ममतम पपतम कम पतम : ममतम पपतम कम ससमयय पतम :
Address of parents at the time of birth of the child : Permanent Address of the parents :
गरगव ललररस, जजलर झपनझपनल, ररजससरन 333704 गरगव लर
ल रस, जजलर झन
प झन
प ,ल ररजससरन 333704

रजजससलकरण ससखयम / Registration No : रजजससलकरण कक तमरलख / DateSignature

of Registration
Not :
Verified
08111002000000704669 / 2023 12/12/2023 Digitally signed by
Seema Jangir
Date: 2024.01.04

टसपपणय/Remarks If Any :
15:49:43 +05:30

जमरल करनक कक तमरलख Date of issue : 04/01/2024

जमरल करनक वमलक पमथधकमरल कक हसतमकर/ Signature of issuing authority

नयट: "बचचत कत जनर कत सरय ररतर वपतर कर पतर" एवस "ररतर वपतर कर ससरयस पतर" कत ककलरम सत समबसरधत सलचनरयत 01/01/2007 सत पलवर लरगल नहरस सस

ररजससरन सरकरर कत आरसरक एवस सरसजखयकक ववभरग कत पररपत कररसक एफ 13/1/39/वसएस/णसईएस/2013/22519 हदनरसक 02.06.2015 कत दवररर जनर एवस रतम यप पररण पत जररर करनत हत तप डणजजटल हसतरकर कत उपययग कय
ररनयतर पदरन कक गयस हह ।

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