Verified

that Smt._____________________________ W/o _______________________________ Resident of

____________________________________________________________________________________
has given birth to the 1st/2nd/3rd ________Girl child. The name of 1st /2nd/3rd Girl Child
Ms___________________________________ has been registered in the Anganwadi centre
________________________________ 11 Digit AWC Code

Signature of Supervisor/LHV * Signature of Anganwadi Worker/ANM

Name : Name :

Date : Date :

*LHV ( Lady Health Volunteer) to Sign in Case of Urban Area where Anganwadi Center is not existing.

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सत्यापित

किया जातl है कि श्रीमती ._____________________________ श्री__________________________

िी ित्नी ________________________ निवासी___________________________________________

ने प्रथम / दस
ू री / तत
ृ ीय ऱड़िी ____________________________ िो जन्म ददया है तथा आंगनवाडी िेंद्र में प्रथम

/ दस
ू री / तत
ृ ीय ऱड़िी___________सुश्री_____________________________________ िा नाम आंगनवाड़ी

िेंद्र______________________ 11 अंि िा िोड

में िंजीिृत किया गया है ।

िययवेऺि / ऱेडी स्वास््य स्वयंसेवी िे हस्ताऺर आंगनवाड़ी िाययिताय / एएनएम िे हस्ताऺर

नाम नाम

तारीख : तारीख :

*ऱेडी स्वास््य स्वयंसेवी शहरी ऺेत्र िे साइन होगा जहां आंगनवाड़ी िेंद्र पवद्यमान नहीं है ।