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नमूनों के भंडारण के लिए सहमति की वापसी प्रपत्र

प्रायोजक: जानसेन रिसर्च एन्ड डवलेपमेन्ट, एलएलसी

(जानसेन रिसर्च एन्ड डवलेपमेन्ट, एलएलसी, जॉनसन एंड जॉनसन की एक दवा कं पनी है)

प्रस्तुतकर्ता: जॉनसन एंड जॉनसन प्राइवेट लिमिटेड

एल.बी.एस. मार्ग, मुलुंड (पश्चिम) मुंबई 400 080

प्रोटोकॉल संख्या: आर 092670 पीएसवाई 3015

प्रोटोकॉल शीर्षक: पैलिपेरिडोन पाल्मिटेट 6-महीने के सूत्रीकरण का एक दोहरा-गोपनीय, यादृच्छिक, सक्रिय-नियंत्रित, समानांतर-समूह
अध्ययन

सरल शीर्षक: सिज़ोफ्रे निया वाले प्रतिभागियों को 6 महीने के अंतरालों पर दी जाने वाली पैलिपेरिडोन पाल्मिटेट

अध्ययन चिकित्सक: जांचकर्ता का नाम:

पता:

फोन नंबर:

यदि आप अपनी सहमति को वापस लेने का निर्णय लेते हैं, तो कृ पया इस प्रपत्र को पढ़ें और नीचे पूरा/हस्ताक्षर करें।

आप किसी भी समय और किसी भी कारण से अपनी भागीदारी को रोक सकते हैं। आप अध्ययन के कु छ हिस्सों या संपूर्ण अध्ययन से हट सकते हैं।
आपका निर्णय आपकी नियमित देखभाल को प्रभावित नहीं करेगा। यह आपको सभी देखभाल, दवा और उपकरण प्राप्त करने को प्रभावित नहीं करेगा जो
आपको मिलने चाहिए।

यदि आप अध्ययन को जल्दी रोकते हैं, तो आपको अंतिम परीक्षण करवाने के लिए एक अध्ययन के अंत की मुलाकात के लिए अध्ययन स्थल पर लौटने
के लिए कहा जाएगा।

यदि आपके द्वारा अध्ययन दवा लेना रोकने के बाद आपको कोई दुष्प्रभाव हों, तो अध्ययन चिकित्सक को बताएं। वे उस जानकारी को आपके अध्ययन
रिकॉर्ड में जोड़ सकते हैं।

यदि आवश्यक हो, अध्ययन चिकित्सक दीर्घकालिक फॉलो-अप के प्रयोजनों के लिए एक पहचान रजिस्टर रखेगा। इसका अर्थ है कि आपके रिकॉर्ड तक,
स्वास्थ्य अधिकारियों और प्राधिकृ त प्रायोजक कर्मियों द्वारा आपकी गोपनीयता का उल्लंघन किए बिना, लागू कानून(नों) या नियमों द्वारा अनुमत सीमा
तक, पहुँचा जा सकता है।

यदि आप अध्ययन को जल्दी बंद कर देते हैं और किसी भी समय अपनी सहमति वापस ले लेते हैं, तो आप अध्ययन मुलाकात के अंत तक एकत्र की गई
अपनी अध्ययन जानकारी के उपयोग को सीमित नहीं करने के लिए सहमत हैं। प्रायोजक अध्ययन के किसी भी हिस्से के लिए, जिससे आप बाहर निकले
हैं, आपसे कोई नई जानकारी एकत्र नहीं करेगा।

रोगी सूचना और सूचित सहमति प्रपत्र में वर्णित अनुसार आपके एकत्रित नमूनों का विश्लेषण जारी रहेगा। यह अध्ययन डेटा की गुणवत्ता की रक्षा के लिए
है। जब तक आप विशेष रूप से अपने नमूनों को नष्ट करने के लिए नहीं कहेंगे, तब तक आपसे एकत्र किए गए नमूने भविष्य के उपयोग के लिए भंडारित
किए जा सकते हैं।

आपको इस सहमति की वापसी प्रपत्र की एक प्रति प्राप्त होगी।

इस प्रपत्र पर हस्ताक्षर करके , मैं पुष्टि करता/ती हूँ कि मैंने निम्न के लिए अपनी सहमति वापस ले ली है:

Master Withdrawal ICF Version Date: 28-May-2019; Version number: 3.0

INDIA Withdrawal ICF (Sample Storage) Version Date: 01-Nov-2019; Version number: 2.0
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 अध्ययन के दौरान मेरे से एकत्रित नमूने भविष्य में उपयोग के लिए भंडारित किए जाने के लिए (यदि हाँ चुना गया है, तो आपके नमूने नष्ट हो
जाएंगे)
हाँ नहीं

(कृ पया हाँ या नहीं पर निशान लगाएं)

Master Withdrawal ICF Version Date: 28-May-2019; Version number: 3.0

INDIA Withdrawal ICF (Sample Storage) Version Date: 01-Nov-2019; Version number: 2.0
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प्रतिभागी (हस्ताक्षरकर्ता) का नाम
__________________________________________ ____________________
प्रतिभागी के हस्ताक्षर दिनांक (दिदि/ ममम/ वववव)
(या निरक्षर प्रतिभागी के मामले में, प्रतिभागी के अंगूठे का निशान)

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सहमति प्राप्त करने वाले अध्ययन जांचकर्ता का नाम

__________________________________________ ____________________
जांचकर्ता के हस्ताक्षर दिनांक (दिदि/ ममम/ वववव)

यदि प्रतिभागी स्वयं के लिए सहमति देने में सक्षम नहीं हैं (नाबालिग प्रतिभागियों सहित):

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कानूनी रूप से स्वीकार्य प्रतिनिधि (एलएआर) का नाम

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एलएआर के हस्ताक्षर दिनांक (दिदि/ ममम/ वववव)

एलएआर का प्रतिभागी से संबंध: _____________________________________

निरपक्ष गवाह का बयान (यह अनिवार्य है जब प्रतिभागी या कानूनी रूप से स्वीकार्य प्रतिनिधि पढ़ने या लिखने में असमर्थ है)।

मैं पुष्टि करता हूँ कि सहमति प्रपत्र में दी गई जानकारी को, प्रतिभागी और/या प्रतिभागी के कानूनी रूप से स्वीकार्य प्रतिनिधि, को सटीक रूप से
समझाया गया था, और उनके द्वारा स्पष्ट रूप से समझा गया था, और यह कि सहमति प्रतिभागी और/या प्रतिभागी के कानूनी रूप से स्वीकार्य
प्रतिनिधि द्वारा स्वतंत्र रूप से दी गई थी।

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निष्पक्ष गवाह का नाम

__________________________________________ ____________________

Master Withdrawal ICF Version Date: 28-May-2019; Version number: 3.0

INDIA Withdrawal ICF (Sample Storage) Version Date: 01-Nov-2019; Version number: 2.0
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निष्पक्ष गवाह के हस्ताक्षर दिनांक (दिदि/ ममम/ वववव)

(रोगी सूचना पत्र और विधिवत भरे हुए सूचित सहमति प्रपत्र की प्रतिलिपि को प्रतिभागी या उसके परिचर को सौंपा जाएगा)

Master Withdrawal ICF Version Date: 28-May-2019; Version number: 3.0

INDIA Withdrawal ICF (Sample Storage) Version Date: 01-Nov-2019; Version number: 2.0