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रोगी सूचना पत्र

आपको सूचित किया जाता है कि डॉ. वसुधा कु मारी द्वारा सामान्य चिकित्सा विभाग में "टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस रोगियों में
बॉडी मास इंडेक्स, कमर-हिप अनुपात और लिपिड प्रोफाइल का अध्ययन" के शोध कार्य के लिए आपका डेटा लिया जाएगा। डॉ
(प्रो) जीडी शर्मा का मार्गदर्शन।

रोगी का नाम -
अन्वेषक का नाम - डॉ वसुधा कु मारी
संस्था का नाम और स्थान - शारदा अस्पताल, ग्रेटर नोएडा

रोगी के लिए : मैं ……………………………………., अपनी पसंद की स्वतंत्र शक्ति का प्रयोग करते हुए,
एतद्द्वारा "शरीर के द्रव्यमान का अध्ययन" नामक नैदानिक अध्ययन में एक विषय के रूप में शामिल होने के लिए अपनी सहमति
देता हूं। इंडेक्स, कमर-कू ल्हे का अनुपात और टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में लिपिड प्रोफाइल। मैं समझता हूं कि मेरी विस्तार से
जांच की जाएगी और इस अध्ययन के प्रोटोकॉल के अनुसार मेरी विस्तार से जांच की जाएगी। मुझे मेरी संतुष्टि के लिए मेरे द्वारा
सूचित किया गया है उपस्थित चिकित्सक इस नैदानिक अध्ययन के उद्देश्य और संबंधित जांच सहित इस अध्ययन की प्रकृ ति के
बारे में बता सकते हैं। मुझे पर्यवेक्षण चिकित्सक द्वारा अध्ययन की प्रकृ ति, उद्देश्य और अवधि के बारे में पूरी व्याख्या दी गई है
जिसमें अध्ययन में शामिल कु छ दिन और लागत शामिल हो सकती है। मुझे यह भी समझाया गया है कि मुझसे क्या करने की अपेक्षा
की जाती है, और मुझे अध्ययन से जुड़े संभावित जोखिमों और मुझ पर की गई जांच से जुड़े जोखिमों के बारे में सलाह दी गई है।
मुझे मेरे उपस्थित चिकित्सक द्वारा प्रश्न करने का अवसर दिया गया है। इस अध्ययन के सभी पहलुओं और परिणाम के रूप में दी
गई सलाह और जानकारी को समझ लिया है। मैं समझता/समझती हूं कि पर्यवेक्षण करने वाला डॉक्टर मेरी सहमति के बिना, किसी
भी समय, किसी भी कारण से, अध्ययन या अध्ययन में मेरी भागीदारी को रोक सकता है। मैं बिना कोई कारण बताए किसी भी
समय नैदानिक अध्ययन से बाहर निकलने के अपने अधिकार से अवगत हूं। मैं इस अध्ययन के प्रभारी डॉक्टरों को इस अध्ययन में
मेरी भागीदारी के परिणामस्वरूप एकत्र की गई जानकारी को राष्ट्रीय या अंतर्राष्ट्रीय नियामक प्राधिकरणों और सरकारी एजेंसियों को
जारी करने और उन्हें मेरे सभी रिकॉर्ड का निरीक्षण करने की अनुमति देता हूं।

विषय के हस्ताक्षर:
तारीख और जगह:

निष्पक्ष गवाह के हस्ताक्षर:

तारीख और जगह:

मैं पुष्टि करता हूँ कि मैंने श्री/सुश्री/श्रीमती को उपरोक्त नैदानिक अध्ययन की प्रकृ ति, उद्देश्य और संभावित खतरों के बारे में बता
दिया है।
अन्वेषक के हस्ताक्षर:
तारीख और जगह:
रोगी सूचित सहमति

मैं, (रोगी का नाम), पुत्र/पुत्री/उपचार्य विभाग में आयोजित "टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस रोगियों में बॉडी मास इंडेक्स, कमर-हिप
अनुपात और लिपिड प्रोफाइल का अध्ययन" शीर्षक के अध्ययन में भाग लेने के लिए तैयार हूं। एसएमएस और आर अस्पताल में
दवा। रोगी मुझे समझाया गया है कि मैं किसी भी समय अध्ययन से हट सकता हूँ। शोध और बाद के प्रकाशनों के लिए डेटा /
तस्वीरों का उपयोग किया जा सकता है। मुझे अध्ययन में शामिल परीक्षणों के बारे में समझाया गया है। मुझे अनुसंधान के दौरान
किसी भी समय अपने जैविक नमूने के उपयोग को रोकने का अधिकार है विषय के लिए कोई परेशानी या जोखिम नहीं है।  मेरे
रिकॉर्ड को गोपनीय रखा जाएगा। अध्ययन में शामिल जोखिम के लिए मुआवजे का कोई प्रावधान नहीं है।
रोगी का नाम: श्रीमान/श्रीमती।
हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान दिनांक:

गवाह 1 नाम: मिस्टर/श्रीमती।

रोगी के साथ संबंध
मोबाइल न।
पता
हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान
दिनांक:

गवाह 2 का नाम: मि./श्रीमती

रोगी के साथ संबंध
मोबाइल न।
पता
हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान
दिनांक: