APPLICATION FORM

�व�ि�त सं�या-पीआरपीबी-एक(1)150-आर0एफ0पी0/2023 / NOTIFICATION NUMBER- PRPB-one-(1)150-RFP/2023

पदनाम-आर�ी नाग�रक पु�लस (पु�ष/म�हला)-2023 / POST NAME-CONSTABLES CIVIL POLICE (Male/Female)-2023

POST APPLYING FOR / पद के �लए आवेदन- आर�ी नाग�रक पु�लस-2023

�यि�तगत �ववरण / Personal Details

पंजीकरण सं�या- / Registration Number 14026455

1. आवेदक का पहला नाम / Applicant's First Name HIMANSHU KUMAR

2. अं�तम नाम / Last Name VERMA

3. आवेदक का परू ा नाम / Applicant's Full Name HIMANSHU KUMAR VERMA

4. ज�म�त�थ / Date of Birth (DD-MM-YYYY) 01-01-2005

5. �पता का नाम / Father's Name LAKSHAMAN VERMA

6. माता का नाम / Mother's Name MEERA DEVI

7. �लंग / Gender MALE

8. मोबाइल नंबर/ Mobile Number 7307271907

10. आधार नंबर / Aadhaar No. 768343160726

11. ईमेल आईडी / E-Mail ID himanshuvermav400@gmail.com

13. रा���यता / Nationality INDIAN

अ�य सच
ू ना / Other Information
14. �या आप उ�तर �दे श के मूल �नवासी ह�? / Are you Domicile of
YES
UP?

14(A). �या आप एससी/एसट�/ओबीसी/ईड��यए ू स/डीएफएफ

/ईएसएम/एचजी �ेणी के अंतग�त आर�ण और/या आयु म� छूट का लाभ
�ा�त करना चाहते ह�? / Do you wish to claim reservation and / YES
or age relaxation benefit under SC/ST/OBC/EWS/DFF
/ESM/HG category ?

14(E). गह
ृ जनपद / Home district Ballia

14(B). मूल �नवास �माण प� �नग�त करने वाला उ�तर �दे श रा�य का
TEHSILDAR
�ा�धकार� / Domicile Certificate issuing UP state authority

14(C). मूल �नवास �माण प� �नग�त करने क� �त�थ (DD-MM-

08-01-2024
YYYY) / Date of issuing domicile certificate (DD-MM-YYYY)

14(D). मूल �नवास �माण प� �म सं�या / Domicile certificate

635242007591
serial No.

15. �ेणी / Category OBC

15(A). �ेणी �माणप� �नग�त करने वाला उ�तर �दे श रा�य का

TEHSILDAR
�ा�धकार� / Category Certificate issuing UP state authority

15(B). �ेणी �माणप� �नग�त करने क� तार�ख (DD-MM-YYYY) /

10-01-2024
Date of issuing Category certificate (DD-MM-YYYY)

15(C). �ेणी �माणप� �म सं�या / Category certificate serial

635243005583
No.

15(D). �ेणी आवेदन सं�या / Category Application number. 241930030019419

16. �या आप �वतं�ता सेनानी के आ��त ह�? / Are you Dependent of freedom fighter? NO

17. �या आप उ0�0 रा�य सरकार के कम�चार� ह� और आपके पास आव�यक �माणप� है ? / Are you a UP Government employee and having required
NO
certificate?

18. �या आपने होमगाड� म� �यन

ू तम तीन वष� क� सेवा क� है ? / Have you served in Homeguard for a minimum of three years? NO

19. �या आप भूत पूव� सै�नक ह�? / Are you an Ex-Servicemen? NO

शै��णक यो�यता / Educational Qualification

शै��णक यो�यता / बोड� का नाम / उ�तीण� करने का मह�ना प�रणाम ि�थ�त / अनु�मांक / �माण प� / अंकप� �मांक /
EDUCATIONAL BOARD तथा वष� / MONTH & RESULT ROLL CERTIFICATE /
QUALIFICATION NAME YEAR OF PASSING STATUS NUMBER MARKSHEET SERIAL NO
20. HIGH SCHOOL/10th/SSC UP BORD 07-2021 PASS 212177833 2789130

21. INTERMEDIATE/12th/HSC UP BORD 04-2023 PASS 2236818456 0218145

22. �या आपने DOEACC/NIELIT से कं�यूटर म� O लेवल �माण प� �ा�त �कया है ? / HAVE YOU OBTAINED O LEVEL CERTIFICATION IN COMPUTER
NO
FROM DOEACC/ NIELIT SOCIETY?

23. �या आपने दो साल क� �यूनतम अव�ध के �लए �ादे �शक सेना म� काम �कया है ? / HAVE YOU SERVED IN THE TERRITORIAL ARMY FOR A
NO
MINIMUM PERIOD OF TWO YEARS?

24. �या आपने रा���य कैडेट कोर का 'बी' �माण प� �ा�त �कया है / HAVE YOU OBTAINED 'B' CERTIFICATE OF NATIONAL CADET CORPS? NO
 25. प�ाचार का पता / Correspondence address
25(A). पता पंि�त 1 / Address Line 1 CHITBISAWA KHURD CHANDPUR SAHATWAR BALLIA

25(B). पता पंि�त 2 / Address Line 2 CHITBISAWA KHURD CHANDPUR SAHATWAR BALLIA

25(C). शहर / गाँव / क�बा / City/Village/Town CHITBISAWA KHURD

25(D). रा�य / क�� शा�सत �दे श / State/Union Territory UTTAR PRADESH

25(E). िजला / District Ballia

25(F). �पनकोड / Pin code 277211

26. �थायी पता / Permanent address

26(A). पता पंि�त 1 / Address Line 1 CHITBISAWA KHURD CHANDPUR SAHATWAR BALLIA

26(B). पता पंि�त 2 / Address Line 2 CHITBISAWA KHURD CHANDPUR SAHATWAR BALLIA

26(C). शहर / गांव / क�बा / City/Village/Town CHITBISAWA KHURD

26(D). रा�य / क�� शा�सत �दे श / State/Union Territory UTTAR PRADESH

26(E). िजला / District Ballia

26(F). �पनकोड / Pin code 277211

भुगतान �ववरण / Payment Details

लेन - दे न सं�या / Transaction Number रा�श / Amount लेन - दे न �त�थ / Transaction Date

1021708858933 400 2024-01-11 13:35:06

द�तावेज़ / Documents
अपलोड �कए गए द�तावेज़ �ववरण / Uploaded Document Details
हाई �कूल / 10वीं - एसएससी /HIGH SCHOOL / 10TH / SSC - CERTIFICATE

इंटरमी�डएट / 12वीं - एसएससी /INTERMEDIATE / 12TH / HSC - CERTIFICATE

�ेणी �माण प� यथा ओबीसी/एससी/एसट�/ईड�लूएस �माण प� जो भी लागू हो/CATEGORY CERTIFICATE OBC/SC/ST/ EWS CERTIFICATE AS
APPLICABLE

मूल �नवास �माण प�/DOMICILE CERTIFICATE

 घोषणा / Declaration
01. मै एतद�वारा घोषणा करता/करती हूं �क म�ने पर��ा हे तु �नग�त �व�तत
ृ सूचना/ �व�ि�त जो �क वेबसाइट https://uppbp.gov.in पर उपल�ध है , म� उि�ल�खत सभी
�ावधान� को �यान से पढ़ �लया है तथा उन �ावधान� का पालन करने का वचन दे ता/दे ती हूँ। / I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ ALL THE PROVISIONS
IN THE DETAILED NOTICE/NOTIFICATION AVAILABLE ON WEBSITE https://uppbp.gov.in OF THE EXAMINATION CAREFULLY AND HEREBY
UNDERTAKE TO ABIDE BY THEM.

02. म�ने अ�धसूचना का अ�ययन करके समझ �लया है और इस पद के �लए आवेदन करने के �लए �वयं को यो�य पाया है । / I HAVE READ AND UNDERSTOOD THE
NOTIFICATION AND FOUND MYSELF ELIGIBLE FOR APPLYING TO THIS POST.

03. म� घोषणा करता/करती हूं �क म� रा���यता, आयु सीमा, शै��णक यो�यता इ�या�द क� यथा�न�द� �ट पा�ता क� सभी शत� को पण
ू � करता/करती हूँ। / I DECLARE THAT I
FULFILL ALL THE CONDITIONS OF ELIGIBILITY FOR NATIONALITY, AGE LIMIT, EDUCATIONAL QUALIFICATION ETC. AS SPECIFIED.

04. म� घोषणा करता/ करती हूँ �क म� अ�ववा�हत/ �वधवा/�वधुर हूँ या मेरे पास केवल एक ह� जीवनसाथी है और म� यह भी घोषणा करता/करती हूँ �क म�ने उस म�हला /पु�ष के
साथ �ववाह नह�ं �कया है िजसके पास पहले से ह� जीवनसाथी है । / I DECLARE THAT I AM UNMARRIED / WIDOW / WIDOWER OR I HAVE ONLY ONE
SPOUSE LIVING AND I ALSO DECLARE THAT I HAVE NOT MARRIED A WOMAN/MAN WHO ALREADY HAS A SPOUSE LIVING.

05. म� घोषणा करता/करती हूं क� मुझे �व�ध �वारा �था�पत �कसी भी �यायालय के �वारा कभी भी दोषी नह� ठहराया गया है । / I DECLARE THAT I HAVE NEVER
BEEN CONVICTED BY ANY COURT ESTABLISHED BY LAW.

06. म� घोषणा करता/करती हूं �क मुझे सरकार� सेवा से कभी भी बखा��त या हटाया नह� गया है , तथा न ह� प�रवी�ा के दौरान मेर� सेवाओ को समा�त �कया गया है । /I
DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN DISMISSED OR REMOVED FROM GOVERNMENT SERVICE, NOR HAVE MY SERVICES BEEN
TERMINATED DURING PROBATION.

07. म� घोषणा करता/करती हूँ �क इस आवदे न प� म� क� गई सम�त ��वि�टया /कथन / ��तुत अ�भलेख मेरे �ान और �व�वास के अनुसार वा�त�वक, पूण� और सह� ह�, तथा
मै �नधा��रत �नयम/अ�धसूचना के अनुसार पा�ता के सभी मापदं ड� को पूरा करता/ करती हूं। �कसी भी सूचना के झूठा या गलत पाये जाने अथवा अपा�ता क� ि�थ�त म� , मेरे
चयन से पूव� या चयन के उपरांत कभी भी �नयमो के अनुसार बोड� / �नयुि�त �ा�धकार� �वारा मेरा अ�यथ�न/ चयन �नर�त �कया जा सकता है । य�द यह पता चलता है �क मैने
�कसी भी त�य के संबंध म� बोड� या �नयुि�त �ा�धकार� को गुमराह �कया है , तो इसके �लए म� पूर� तरह से �वयं िज�मेदार होऊंगा / होउं गी, िजसमे अ�य दं डा�मक कायवा�ह� के
साथ �व�धक कायवा�ह� भी सि�म�लत होगी तथा उसके प�रणाम �व�प सभी दं डो का भागीदार होऊंगा / होउं गी। / I DECLARE THAT ALL THE ENTRIES /
STATEMENTS MADE AND ATTACHED DOCUMENTS IN THIS APPLICATION FORM ARE GENUINE, COMPLETE AND CORRECT TO THE
BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF, AND I MEET ALL THE ELIGIBILITY CRITERIA AS PER THE PRESCRIBED RULES / NOTIFICATION.
IN CASE OF ANY INFORMATION BEING FOUND TO BE FALSE OR INCORRECT OR FABRICATED, MY CANDIDATURE CAN BE CANCELLED
AT ANY TIME BEFORE MY SELECTION OR EVEN AFTER SELECTION AS PER THE RULES. IF IT IS FOUND THAT I HAVE MISLED THE
BOARD OR THE APPOINTING AUTHORITY ON ANY ISSUE, THEN I SHALL BE FULLY RESPONSIBLE FOR IT WHICH WILL INCLUDE LEGAL
PROCEEDINGS ALONG WITH OTHER PUNITIVE PROCEEDINGS AND CONSEQUENTLY ALL THE PUNISHMENTS WHICH THE BOARD/
APPOINTING AUTHORITY DEEMES FIT.