REFERENCE NUMBER / रे फ़रन्स संख्या REFM0117170

REGISTRATION NUMBER / पंजीकरण संख्या REGM0117170

POST APPLYING FOR / पद के िलए आवेदन SI (CONFIDENTIAL) / SI (CONFIDENTIAL-VIGILANCE) /

ASI MINISTERIAL / ASI ACCOUNTS (ONLY FOR
COMMERCE GRADUATE) / ASIM VIGILANCE

PERSONAL DETAILS / व्यिक्तगत िववरण

TITLE / शीषर्क MR.

APPLICANT'S FIRST NAME / आवेदक का पहला ABHISHEK

नाम

LAST NAME / उपनाम KUMAR

APPLICANT FULL NAME / आवेदक का पूरा नाम ABHISHEK KUMAR

GENDER / िलंग MALE

NATIONALITY / राष्टर्ीयता (A) A CITIZEN OF INDIA

EMAIL ID / ईमेल आईडी BHU101SHAN@GMAIL.COM

MOBILE NUMBER / मोबाइल नंबर 8858771876

SECTION - I / अनुभाग - १
ARE YOU DOMICILE OF UP? / क्या आप उत्तर YES
पर्दे श के रहने वाले हैं ?
DOMICILE CERTIFICATE ISSUING UP STATE SUB-DVISIONAL MAGISTRATE
AUTHORITY / मूल िनवासी पर्माण पतर् जारी करने
वाला उत्तर पर्दे श राज्य पर्ािधकारी
DATE OF ISSUING DOMICILE CERTIFICATE (DD/ 05-FEB-2019
MM/YYYY) /मूल िनवासी पर्माण पतर् जारी करने की
ितिथ (DD/MM/YYYY)

DOMICILE CERTIFICATE SERIAL NO. / मूल 652192003149

िनवासी पर्माण पतर् कर्म संख्या।

CATEGORY / शर्ेणी (जाित) UR

SECTION - II / अनुभाग - २
ARE YOU DEPENDENT OF FREEDOM NO
FIGHTER? / क्या आप स्वतंतर्ता सेनानी के आिशर्त
हैं ?
ARE YOU A UP GOVERNMENT EMPLOYEE AND NO
HAVING REQUIRED CERTIFICATE? / क्या आप
यूपी सरकार के कमर्चारी हैं और आपके पास
आवश्यक पर्माण पतर् है ?

ARE YOU AN EX-SERVICEMAN? / क्या आप पूवर् NO

सैिनक हैं ?

DATE OF BIRTH / जन्म की तारीख 10-AUG-1993

1
AGE AS ON 01/07/2021 / 27 YEARS 10 MONTHS 21 DAYS
आयु 01/07/2021 तक

SECTION - III / अनुभाग - ३

FATHER'S NAME / िपता का नाम SURENDRA SINGH YADAV

MOTHER'S NAME / माता का नाम ASHA DEVI

PERMANENT ADDRESS (HOME) / स्थायी पता

PERMANENT ADDRESS LINE 1 / स्थायी पता VILL MOHIUDDINPUR TALISHA POST BHITARI
पंिक्त 1

PERMANENT ADDRESS LINE 2 / स्थायी पता TEHSIL SAIDPUR DIST GHAZIPUR

पंिक्त 2
PERMANENT ADDRESS - STATE / UNION UTTAR PRADESH
TERRITORY / स्थाई पता - राज्य / केंदर् शािसत
पर्दे श

PERMANENT ADDRESS - DISTRICT / स्थाई पता GHAZIPUR

- िजला
PERMANENT ADDRESS - CITY / VILLAGE / VILL MOHIUDDINPUR TALISHA
TOWN / स्थायी पता - शहर / गांव / कस्बा

PERMANENT ADDRESS - PINCODE /स्थाई पता - 233304

िपनकोड

CORRESPONDENCE ADDRESS / पतर्ाचार का पता

CORRESPONDENCE ADDRESS LINE 1 / पतर्ाचार VILL MOHIUDDINPUR TALISHA POST BHITARI

का पता - पता पंिक्त १

CORRESPONDENCE ADDRESS LINE 2 / पतर्ाचार TEHSIL SAIDPUR DIST GHAZIPUR

का पता - पता पंिक्त 2
CORRESPONDENCE ADDRESS - STATE / UNION UTTAR PRADESH
TERRITORY / पतर्ाचार का पता - राज्य / केंदर्
शािसत पर्दे श
CORRESPONDENCE ADDRESS - DISTRICT / GHAZIPUR
पतर्ाचार का पता - िजला
CORRESPONDENCE ADDRESS - CITY / VILL MOHIUDDINPUR TALISHA
VILLAGE / TOWN / पतर्ाचार का पता - शहर /
गाँव / कस्बा
CORRESPONDENCE ADDRESS - PINCODE / 233304
पतर्ाचार का पता - िपनकोड

PREFERENCE SELECTION / वरीयता चयन

POST PREFERENCE 1 / पद वरीयता 1 SI (CONFIDENTIAL)

POST PREFERENCE 2 / पद वरीयता 2 SI (CONFIDENTIAL-VIGILANCE)

POST PREFERENCE 3 / पद वरीयता 3 ASI MINISTERIAL

POST PREFERENCE 4 / पद वरीयता 4 ASIM VIGILANCE

POST PREFERENCE 5 / पद वरीयता 5 NONE

EDUCATIONAL QUALIFICATION / शैिक्षक योग्यता

2
 EDUCATION DEGREE BOARD MONTH & RESULT ROLL CERTIFICATE /
AL NAME / NAME / YEAR OF STATUS / NUMBER MARKSHEET
QUALIFICAT उपािध का UNIVERSITY PASSING / पिरणाम / रोल SERIAL NO /
ION / शैिक्षक NAME / बोडर् महीना और पर्माण पतर् /अंकपतर्
नाम िस्थित नंबर
योग्यता का नाम / वषर् का समय कर्मांक
िवश्विवद्यालय
का नाम
10TH / BOARD OF MAY 2008 PASS 251671 2998043
SSC / HIGH 9
OTHER SCHOOL
AND
INTERMEDIA
TE
EDUCATION,
UTTAR
PRADESH,
ALLAHABAD
12TH / BOARD OF MAY 2010 PASS 124232 1663597
HSC HIGH 6
SCHOOL
AND
INTERMEDIA
TE
EDUCATION,
UTTAR
PRADESH,
ALLAHABAD
GRADUATI BCA MAHATMA AUGUST PASS 118500 2011143A
ON GANDHI 2013 02
KASHI
VIDYAPEETH
- UTTAR
PRADESH

O LEVEL OR EQUIVALENT CERTIFICATION IN COMPUTER FROM DOEACC/ NIELIT

SOCIETY OR EQUIVALENT RECOGNIZED BY GOVERNMENT / DOEACC OR NIELIT
सोसायटी से कंप्यूटर में'ओ' लेवल सिटर् िफकेट DOEACC / NIELIT सोसायटी या सरकार द्वारा
मान्यता पर्ाप्त समकक्ष संस्था द्वारा कंप्यूटर मेंOलेवल या समकक्ष पर्माणीकरण
NAME OF INSTITUTE / संस्थान का नाम RAJARSHI SCHOOL OF MANAGEMENT AND TECHNOLOGY MGKVP UNIVERSITY U.P
COLLEGE VARANASI UTTAR PRADESH
ISSUING AUTHORITY / जारी करने वाला P.NAG
पर्ािधकारी

CERTIFICATE NO / पर्माण पतर् संख्या 273870

PREFERENTIAL SELECTION / अिधमान्य चयन

HAVE YOU SERVED IN THE TERRITORIAL ARMY NO
FOR A MINIMUM PERIOD OF TWO YEARS? /
क्या आपने दो साल की न्यूनतम अविध के िलए
पर्ादे िशक सेना में काम िकया है ?
HAVE YOU OBTAINED A 'B' CERTIFICATE OF NO
NATIONAL CADET CORPS / क्या आपने राष्टर्ीय
कैडे ट कोर का "बी" पर्माण पतर् पर्ाप्त िकया है
DO YOU HAVE HIGHER CERTIFICATION FROM YES
DOEACC/ NIELIT SOCIETY OR GOVERNMENT
RECOGNIZED DEGREE OR HIGHER
QUALIFICATION IN COMPUTER APPLICATION /
TECHNOLOGY ? / क्या आपके पास DOEACC /
NIELIT सोसाइटी या सरकार द्वारा मान्यता पर्ाप्त िडगर्ी
या कंप्यूटर एप्लीकेशन / टे क्नोलॉजी में उच्च
योग्यता है ?

3
DO YOU HAVE GRADUATION DEGREE IN LAW NO
FROM AN INSTITUTE, COLLEGE OR
UNIVERSITY RECOGNISED BY UNIVERSITY
GRANTS COMMISSION (UGC)? / क्या आपके
पास िवश्विवद्यालय अनुदान आयोग (यूजीसी) द्वारा
मान्यता पर्ाप्त संस्थान, कॉलेज या िवश्विवद्यालय से
कानून में स्नातक उपािध है ?

UPLOAD DOCUMENTS /दस्तावेज़ अपलोड करें

DOCUMENT NAME FILE NAME
10TH / SSC / OTHER EQUIVALENT MARK-SHEET / HIGHSCHOOL_MARKSHEET.JPG
CERTIFICATE / 10 वीं / एसएससी / अन्य समतुल्य माकर्-
शीट या पर्माण पतर्
12TH / HSC / OTHER EQUIVALENT MARK-SHEET / INTERMEDIATE_MARKSHEET.JPG
CERTIFICATE / 12 वीं / एसएससी / अन्य समतुल्य माकर्-
शीट या पर्माणपतर्

GRADUATION CERTIFICATE / स्नातक पर्माणपतर् GRADUATION_CERTIFICATE.JPG

DOMICILE CERTIFICATE / मूल िनवासी पर्माणपतर् DOMICILE_CERTIFICATE.JPG

O LEVEL CERTIFICATE IN COMPUTER FROM DOEACC GRADUATION_MARKSHEET.JPG

OR NIELIT SOCIETY / क्या आपने DOEACC / NIELIT
सोसायटी से कंप्यूटर में'ओ' लेवल सिटर् िफकेट
ADDITIONAL COMPUTER PROFICIENCY CERTIFICATE / MCA_DEGREE_CERTIFICATE.JPG
अितिरक्त कंप्यूटर पर्वीणता पर्माण पतर्

DECLARATION /घोषणा
I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ ALL THE PROVISIONS IN THE DETAILED NOTICE/NOTIFICATION AVAILABLE ON WEBSITE HTTP://
WWW.PRPB.GOV.IN OF THE EXAMINATION CAREFULLY AND HEREBY UNDERTAKE TO ABIDE BY THEM. / मैं एतदद्वारा घोषणा करता/करती हूं िक
मैंने परीक्षा हे तु िनगर्त िवस्तृत सूचना /िवज्ञिप्त जो िक वेबसाइट HTTP://WWW.PRPB.GOV.IN पर उपलब्ध है , मे उिल्लिखत सभी पर्ावधानों को ध्यान से पढ़
िलया है तथा उन पर्ावधानों का पालन करने का वचन दे ता/दे ती हूँ।
I HAVE STUDIED AND UNDERSTOOD THE NOTIFICATION AND FOUND MYSELF ELIGIBLE FOR APPLYING TO THIS/THESE POSTS. THIS IS NOT
THE DUPLICATE REGISTRATION IF FOUND DUPLICATE MY ENTIRE CANDIDATURE MAY BE CANCELLED. / मैंने अिधसूचना का अध्ययन करके
समझ िलया है और इस/इन पद/पदों के िलए आवेदन करने के िलए स्वयं को योग्य पाया है । यह अनुिलिपत (डु िप्लकेट) पंजीकरण नहीं है , यिद अनुिलिपत
पाया गया तो मेरी पूरी उम्मीदवारी रद्द हो सकती है ।
I DECLARE THAT I FULFILL ALL THE CONDITIONS OF ELIGIBILITY FOR NATIONALITY, AGE LIMIT, EDUCATIONAL QUALIFICATION ETC. AS
SPECIFIED. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक मैं राष्टर्ीयता, आयु सीमा, शैक्षिणक योग्यता इत्यािद की यथािनरिदष्ट पातर्ता की सभी शतोर् को पूणर् करता/करती
हूँ।
I DECLARE THAT I AM UNMARRIED/WIDOW/WIDOWER OR I HAVE ONLY ONE SPOUSE LIVING AND I ALSO DECLARE THAT I HAVE NOT
MARRIED A WOMAN/MAN WHO ALREADY HAS SPOUSE LIVING. / मैं घोषणा करता /करती हूं िक मैं अिववािहत / िवधवा / िवधुर हूं या मेरे पास
केवल एक ही जीवनसाथी है और मैं यह भी घोषणा करता /करती हूं िक मैंने उस मिहला / पुरुष के साथ िववाह नहीं िकया है िजसके पास पहले से ही
जीवनसाथी है ।

I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN CONVICTED BY ANY COURT ESTABLISHED BY LAW. / मैं घोषणा करता/करती हूं की मुझे िविध द्वारा स्थािपत
िकसी भी न्यायालय के द्वारा कभी भी दोषी नही ठहराया गया है ।
I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN DISMISSED OR REMOVED FROM GOVERNMENT SERVICE, NOR HAVE MY SERVICES BEEN TERMINATED
DURING PROBATION. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक मुझे सरकारी सेवा से कभी भी बखार्स्त या हटाया नही गया है , तथा न ही पिरवीक्षा के दौरान मेरी
सेवाओ को समाप्त िकया गया है ।

4
I DECLARE THAT ALL THE ENTRIES / STATEMENTS / DOCUMENT MADE IN THIS APPLICATION FORM ARE GENUINE, COMPLETE AND CORRECT
TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF, AND I MEET ALL THE ELIGIBILITY CRITERIA AS PER THE PRESCRIBED RULES / NOTIFICATION.
AM IN CASE OF ANY INFORMATION BEING FOUND TO BE FALSE OR INCORRECT OR INELIGIBLE, I CAN TAKE ACTION AGAINST ME AT ANY TIME
BEFORE MY SELECTION OR AFTER SELECTION AS PER THE RULES. IF IT IS FOUND THAT I HAVE MISLED THE BOARD OR THE APPOINTING
AUTHORITY ON ANY ISSUE, THEN I SHALL BE FULLY RESPONSIBLE FOR IT WHICH WILL INCLUDE LEGAL PROCEEDINGS ALONG WITH OTHER
PUNITIVE PROCEEDINGS AND CONSEQUENTLY ALL THE PUNISHMENTS. / मैं घोषणा करता/करती हूं िक इस आवेदन पतर् में िक गई समस्त
पर्िविष्टयां /कथन / अिभलेख मेरे ज्ञान और िवश्वास के अनुसार वास्तिवक, पूणर् और सही हैं , तथा मै िनधार्िरत िनयम/अिधसूचना के अनुसार पातर्ता के सभी
मापदं डों को पूरा करता/ करती हूं। िकसी भी सूचना के झूठा या गलत पाये जाने अथवा अपातर्ता की िस्थित में, मेरे चयन से पूवर् या चयन के उपरांत कभी
भी िनयमो के अनुसार मेरे िवरूद्ध कायर्वाही कर सकता है , यिद यह पता चलता है िक मैने िकसी भी मुद्दे पर बोडर् या िनयुिक्त पर्ािधकारी को गुमराह िकया है ,
तो इसके िलए मैं पूरी तरह से स्वयं िजम्मेदार होऊंगा िजसमे अन्य दं डात्मक कायर्वाही के साथ िविधक कायर्वाही भी सिम्मिलत होगी तथा उसके पिरणाम
स्वरूप सभी दं डो का भागीदार होऊंगा।

SUBMITTED DATE : 20-JUL-2021 (SIGNATURE OF THE CANDIDATE / उम्मीदवार का हस्ताक्षर)