फार्म नं./Form no.

पी-11/P-11
आवेटदत पद/डिस्स्पललन साक्षात्कार की तारीख
घोषणा पत्र Name of the Post/ Date of Interview
कॉपोरे ट कार्ामलर्
Discipline applied for
DECLARATION FORM
Corporate Office स्थान Place
टटप्पणी Note:
1. झूठी जानकारी दे ने अथवा ककसी वास्तववक जानकारी को छिपाने से उम्र्ीदवार को
रोल नं./ आईओसीएल आईिी
आई.ओ.सी. र्ें नौकरी के ललए अर्ोग्र् घोवित ककर्ा जाएगा|
Roll No. / IOCL ID
Furnishing of false information or suppression of any factual
जन्र् तारीख Date of Birth
information will render the candidate unfit for employment in IOC.
2.कृपर्ा प्रर्ाण पत्रों/प्रशंसा पत्रों/अंकताललकाओं की सत्र्ावपत फोटोप्रछत संलग्न करें |
Please attach attested photocopies of को आर्ु *Age as on* ____________________(विों र्ें /in years)
certificates/testimonials/marksheets etc.
*अधिसूचना के अनस
ु ार *As per Notification
नार्
Name
अलििावक/ पछत/पत्नी का नार् ललंग:परु
ु ि/र्टिला/तीसरा जेंिर Sex: Male / Female/Transgender
Parent/Spouse’s Name
अधिवास का राज्र् वैवाटिक स्स्थछत : वववाटित/अवववाटित
Domicile State Marital Status : Married / Unmarried
र्ात ृ िािा/Mother Tongue िर्म/Religion
क्र्ा आप अल्पसंख्र्क सर्ुदार् से िैं? र्टद िााँ, तो सिी का छनशान लगाएं | टे लीफोन नं. (एस टी िी कोि ई-र्ेल आई िी / E-mail ID
Do you belong to Minority Community? If yes, Tick Mark सटित) /र्ोबाइल नं.
ईसाई Christian लसख Sikh र्ुसलर्ान Muslim Telephone No (With STD
Code)/ Mobile No.
पारसी Parsi बौद्ि Buddhist जैन Jain अन्र्

पत्र व्र्विार के ललए पता Address for correspondence स्थार्ी पता Permanent Address

वपन कोि Pin Code वपन कोि Pin Code

अनस
ु ूधचत जाछत जाछत/ जनजाछत का नार्
पी िबल्र्ू बी िी
Scheduled Caste Name of Caste / Tribe
PwBD
अनस
ु ूधचत जनजाछत
जाछत प्रर्ाण पत्र जारीकताम प्राधिकारी का नार् व पता ई िबल्र्ू एस
Scheduled Tribe
Name and address of Issuing Authority of Caste Certificate EWS
अन्र् वपिड़ा वगम (नॉन क्रीर्ी लेर्र)
ित
ू पव
ू म सैछनक
Other Backward Classes
Ex-Serviceman
Do you belong to OBC (Non
Creamy Layer) Yes No
क्र्ा आपका कोई संबि
ं ी आई.ओ.सी. र्ें छनर्क्
ु त िै? (र्टद िााँ, तो उनका नार्, क्र्ा आप आई.ओ.सी. के ककसी छनदे शक से संबि
ं रखते िै? (र्टद िााँ, तो
पदनार् और कार्ामलर् का पता ललखें) उनका नार् और पदनार् ललखें)
Whether any of your relatives is employed in IOC? Whether you are related to any of the Directors of IOC? If
If yes, give Name, Designation and Official Address Yes, give Name and Designation.

पररवार का वववरण (आधितों सटित) Family Particulars (Including Dependants)

क्रर् सं. नार् आर्ु आवेदक के साथ संबि
ं व्र्वसार्

SI. No. Name Age Relationship with Candidates Occupation

1.
2.
3.
4.
5.

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 शैक्षक्षक र्ोग्र्ताएं EDUCATIONAL QUALIFICATION
पास की गई परीक्षाएं Exam Passed वविर् पाठ्र्क्रर् अवधि पास करने का प्राप्त अंकों की प्रछतशतता बोिम/संस्थान/ववश्वववद्र्ालर्
(र्ैट्रीकुलेशन से शुरू करें ) Subject Duration of विम %of Marks obtained Board/ Institute / University
(Start from Matriculation) Course Year of Passing

ववगत अनि
ु वों के ब्र्ौरे DETAILS OF PAST EXPERIENCE
छनर्ोक्ता का नार् व पता स्जस पद पर कार्म ककर्ा / अवधि Period र्ल
ू वेतन सकल पररलस्ब्िर्ां नौकरी िोड़ने का कारण
Name & Address of Employer पदनार् कब से कब तक Basic
तकpay Gross Emoluments Reasons for Leaving Employment
Position Held/ Designation From To

क्र्ा आप आई.ओ.सी. द्वारा पिले आर्ोस्जत ककसी ललखखत परीक्षा / साक्षात्कार र्ें बैठे थे? र्टद िााँ,
तो पद का नार् और परीक्षा/साक्षात्कार की तारीख बताएं |
Whether you had appeared in earlier Written Test/Interview conducted by IOCL? If yes,
then indicate name of post and date of Test/Interview.
क्र्ा आप को ककसी अपराि के ललए न्र्ार्ालर् द्वारा धगरफ्तार, अलिर्ोग चलार्ा
गर्ा िै , नजरबंद रखा अथवा जुर्ामना लगार्ा, दोिी पार्ा गर्ा िै , अथवा परीक्षा र्ें
शालर्ल िोने के ललए लोक सेवा आर्ोग द्वारा रोका गर्ा अथवा अर्ोग्र् घोवित
ककर्ा गर्ा िै ? र्टद िााँ, तो ब्र्ौरा दें |(अछतररक्त शीट का प्रर्ोग करें )
Have you ever been prosecuted, kept under detention or fined,
convicted by the court of law for offence, debarred or disqualified by
any Public Service Commission from appearing in the examination? If
yes, give details. (Use a separate sheet)

Yes No

क्र्ा वतमर्ान छनर्ोक्ता से अनापवि प्रर्ाण पत्र प्राप्त ककर्ा िै ? (उसके ललए लागू जो ू रे स्थान पर जाने र्ें बािा (आई.ओ.सी. र्ें चर्न िोने पर)
एक स्थान से दस
सरकारी/सरकारी क्षेत्र उपक्रर्/स्वार्िा छनकार् र्ें कार्मरत िै |) Mobility Constrains (In the event of selection in IOC)
Whether NOC obtained from present employer (applicable for those working in
Govt./PSU/Autonomous Body) Yes No

अछतररक्त जानकारी संक्षेप र्ें (र्टद कोई िो) Additional Information in brief (If any) जी िी / जी टी एवं साक्षात्कार र्ें बोलने का ववकल्प
Option to speak in GD/GT and Interview
अंग्रेजी English टिंदी Hindi

र्ैं प्रर्ाखणत करता/करती िूं की र्ेरे द्वारा ऊपर प्रस्तुत ब्र्ौरे सिी िै और जिां तक र्ेरी जानकारी और ववश्वास िै सम्पण ू म िैI
I certify that the particulars furnished above by me are correct and complete to the best of my knowledge and belief.

(उम्र्ीदवार के िस्ताक्षर)
(Signature of Candidate)
केवल कार्ामलर् र्ें प्रर्ोग के ललए FOR OFFICE USE ONLY
उपर्ुक्
म त ब्र्ौरे र्ूल दस्तावेजों से सत्र्ावपत कर ललए गए िै | संबंधित दस्तावेजों
की फोटोप्रछतर्ां संलग्न कर दी गई िै | सत्र्ापन अधिकारी के िस्ताक्षर
Verified the above particular with original documents, Photocopies Signature of Verifying Officer
of relevant documents have been attached
नार्
Name
अभ्र्स्ु क्तर्ां skrameR पदनार्
Designation
कर्मचारी संख्र्ा
Employee No.
प्रिाग
Division

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