REGISTRO, ANÁLISIS Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL DE EVENTOS ADVE

CONTENIDO

REGISTRO EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES

PROTOCOLO DE LONDRES
METODOLOGÍA 5 W
ACCIONES CORRECTIVAS O DE MEJORA - APRENDIZAJE ORGANIZACIONA
EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS
 CÓDIGO: PS-F27
ONAL DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES
VERSIÓN: V3.0 - 2018

INCIDENTES
RES

NDIZAJE ORGANIZACIONAL
CAS
 REPORTE EVENTOS ADVERSOS E
CÓDIGO: PS-F27

VERSIÓN: V3.0 - 2018

Fecha: DD MM AAAA INCIDENTES

Hora: Agencia:
DEFINICIONES

Evento Adverso: es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño, los eventos adversos
pueden ser prevenibles o no prevenibles.
Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se abria evitado mediante el cumplimiento de los
estandares del cuidado posibles en un momento determiinado.
Evento adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estandares del cuidado.
Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención de un paciente que no le genera daño pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:
Número y tipo identificación:
Genero: Edad: RH: EAPB:
Servicio:
Telefono: Celular:
Dirección:
Nombre Acudiente y Parentezco:
Telefono: Dirección:
CLASIFICACIÓN DEL EVENTO (Evento adverso, incidente. Clasifiquela tambien si es leve, moderada o severa).

LEVE (L) MODERADO (M) SEVERO (S)

Con caracteristicas, que requieren una Con caracteristicas irreversibles en las que se
No requiere tratamiento médico, es posible intervención médica o quirúrgica para incluyen: la muerte del paciente, disminución
darle atención en PASSUS. prevenir una lesión permanente de una permanente de una función corporal o perdida
función o la pérdida estructural corporal permanente de una estructura corporal

Signos vitales iniciales: T/A: mmhg F.C.: / min. F.R.: / min.

T°: °C Estado de Conciencia: Alerta: __ Somnoliento:______ Inconciente:______
Signos vitales iniciales: T/A:____________mmhg F.C.:_____________/ min. F.R.: __________/ min.
T°:________ Estado de Conciencia: Alerta:_______ Somnoliento:______ Inconciente:______
Descripción del evento o incidente

Antecedentes

Farmacovigilancia: (Medicamentos)
Fecha
Nombre del Medicamento Dosis Lote Vencimiento Registro Invima

NA NA NA NA NA
 NA NA NA NA NA
Tecnovigilancia: (Dispositivo medico o Equipo biomedico)
Fecha
Nombre del dispositivo Lote Presentación Comercial Vencimiento Registro Invima

NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA

Describa los pasos del manejo y conducta que siguio dutante la atención del evento o incidente:

El paciente fue remitido a:

Casa: Medico Tratante: Urgencias: EAPB:
Motivo de la remisión:

REGISTRO REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA

Hora Solicitud: Razón Social Ambulancia:
Nombre y cargo de quien atiende la Solicitud:
Hora Llegada a Passus: Placas y movil:
Nombre y cargo de responsable traslado en ambulancia:
Nombre colaborador de PASSUS que acompaña la Remisión:
Estado de Conciencia del paciente Alerta: ____ Estuporoso:______ Somnoliento:______ Inconciente:______
He sido informado acerca de mi estado de salud y los riesgos que puedo presentar, sin embargo no acepto el traslado que me estan
brindando a otro cento de atención.

Firma: _________________________________________________________

Seguimiento a la eventualidad: (El seguimiento se debe realizar cuantas veces se requiera según el tipo de eventos que se presente)
Fecha:_________________________Hora:____________ Responsable del seguimiento: ____________________

Fecha:_________________________Hora:____________ Responsable del seguimiento:____________________

 OBSERVACIONES

CONSTANCIA INSTITUCIONAL
Nombre del responsable del
FIRMA
reporte.

Nombre del testigo FIRMA

Nombre del referente de
seguridad del paciente en la FIRMA
agencia
NOMBRE DE PADRE DE FAMILIA O ACUDIENTE A QUIEN SE LE NOTIFICO EL EVENTO O INCIDENTE
 CEDRITOS

DD
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 PROTOCOLO DE LOND
ES UN MODELO DE ANÁLISIS INTEGRAL PARA DETERMINAR LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS FALLAS EN LA ATENCIÓN

EL PROTOCOLO DE LONDRES SE BASA EN EL MODELO ORGANIZACIONAL DE JAMES REASON "SEGÚN ESTE MODELO SO

DESARROLLO
El análisis lo debe realizar el equipo de respuesta rápida Institucional definido por la agencia
en la casilla de priorización e impacto calificar 1(baja),3(media) o 5(alta) dependiendo el nivel que se evidencia en el co
EQUIPO INTERINSTITUCIONAL DE R
NOMBRE

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSA BAJO E

FACTORES CONTRIBUTIVOS: (FAVORECEN
1. PACIENTE (HISTORIA CLINICA) PRIORIZACIÓN
EDAD 0
ANTECEDENTES 0
DIAGNOSTICO 0
SEVERIDAD CONDICION CLINICA 0
FACTORES SOCIALES Y CULTURALES 0
PERSONALIDAD (HETEROAGRESIÓN Y AUTOAGRESIÓN) 0
PACIENTE SE COMUNICA 0
TOTAL
2. TAREA Y TECNOLOGÍA: PRIORIZACIÓN
EXISTEN GUÍAS Y PROTOCOLOS 0
LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS ESTAN PUBLICADOS EN LA INTRANET 0
SOCIALIZACIÓN DE GUÍAS Y PROTOCOLOS 0
SOCIALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTE INSTITUCIONAL
0
SE REALIZA CAPACITACIÓN EN EQUIPOS BIOMEDICOS DE LOS PACIENTES 0
LOS MATERIALES PARA REALIZAR LA INTERVENCIÓN TERAPEUTICA SE
ENCUENTRAN COMPLETOS 0

TOTAL
3. INDIVIDUO (Colaboradores PASSUS) PRIORIZACIÓN
LOS FUNCIONARIOS SE VEN CANSADOS 0
LOS FUNCIONARIOS SE VEN SOMNOLIENTOS 0
LOS FUNCIONARIOS CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS TÉCNICAS PARA
DESEMPEÑAR SU LABOR (Verificar que el colaborador participe en 0
capacitaciones e inducciones Institucionales)
EL ESTADO DE SALUD FÍSICA DE LOS FUNCIONARIOS ES ÓPTIMO (Verificar el
0
estado de salud el día del suceso)
LOS COLABORADORES NO IDENTIFICAN ADECUADAMENTE LA CONDICIÓN
0
CLÍNICA DEL PACIENTE
LOS FUNCIONARIOS TIENEN BUENA ACTITUD 0
LOS FUNCIONARIOS DEMUESTRAN APROPIACIÓN DE LAS POLÍTICAS Y
0
PROCESOS INSTITUCIONALES
LOS FUNCIONARIOS DEMUESTRAN ADHERENCIA AL PROGRAMA DE
0
SEGURIDAD DE PACIENTE, GUÍAS Y PROTOCOLOS
TOTAL
4. EQUIPOS DE TRABAJO PRIORIZACIÓN
EXISTE COMUNICACIÓN AUSENTE O DEFICIENTE DEL EQUIPO DE TRABAJO
0
QUE SE ENCUENTRA EN EL AREÁ
FALTA DE SUPERVISIÓN DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO 0
FALTA DE LIDERAZGO EN EL EQUIPO DE TRABAJO 0
LA CAPACIDAD INSTALADA DE RECURSO HUMANO ES DEFICIENTE PARA LA
0
DEMANDA DEL SERVICIO
LOS TURNOS SON ASIGNADOS SIN SOBREPASAR HORAS AUTORIZADAS 0
SE EVIDENCIA UN BUEN CLIMA LABORAL 0
TOTAL
5. DEL AMBIENTE PRIORIZACIÓN

SE TIENE IDENTIFICADO RIESGO DE ALTO IMPACTO EN LA INFRAESTRUCTURA

0
DEL ÁREA DONDE SE PRESENTA EL EVENTO O INCIDENTE

LA CAPACIDAD INSTALADA EN CUANTO A INFRAESTRUCTURA ES DEFICIENTE

0
PARA LA DEMANDA DEL SERVICIO
EL AMBIENTE FÍSICO ES ACORDE CON LA ACTIVIDAD 0
LA
TOTAL
6. ORGANIZACIÓN Y GERENCIA: PRIORIZACIÓN
FALTA DE DIRECCIONAMIENTOS CLAROS PARA LA EJECUCIÓN DE LOS 0
PROCESOS
EXISTE CULTURA ORGANIZACIONAL 0
EXISTEN LIMITACIONES FINANCIERAS 0
SE CUENTA CON UNA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL 0
EXISTEN PRIORIDADES ORGANIZACIONALES QUE AFECTAN LA PRESTACIÓN
0
DEL SERVICIO
SE EVIDENCIAN DEBILIDADES EN EL LIDERAZGO Y ADMINISTRACIÓN DE LA
0
AGENCIA
TOTAL
7. CONTEXTO INSTITUCIONAL: (Factores externos a la organización) PRIORIZACIÓN
REGULACIÓN Y NORMATIVIDAD QUE AFECTEN LA SEGURIDAD DE LA
0
INSTITUCIÓN

PROCESOS ADMINISTRATIVOS DIFICILES CON LAS EPS PARA AUTORIZACIONES

QUE SE REQUIERAN CON URGENCIA CON EL FIN DE INTERVENIR DE CASOS 0
ESPECIALES.
TOTAL
UNA VEZ IDENTIFICADAS TODAS LAS CAUSAS DE LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS SE DEBE REALIZA
CALIFICACIÓN:

FACTORES % TOTAL
PACIENTE 0.0
TAREA Y TECNOLOGÍA 0.0
INDIVIDUO 0.0
EQUIPOS DE TRABAJO 0.0
AMBIENTE 0.0
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA 0.0
CONTEXTO INSTITUCIONAL 0.0

Nota: Cuando alguno de los factores de igual a 3 o menos se debe aplicar la metodología de los 5 porqué para determin
 PROTOCOLO DE LONDRES
N LAS FALLAS EN LA ATENCIÓN

ASON "SEGÚN ESTE MODELO SON MUCHOS LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA SECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO O INCIDENTE

DESARROLLO
encia
el nivel que se evidencia en el comentario de cada titulo. (Recuerde que la calificación se dee realizar objetivamente)
UIPO INTERINSTITUCIONAL DE RESPUESTA RAPIDA
CARGO

ÓN Y ANÁLISIS DE CAUSA BAJO EL PROTOCOLO DE LONDRES

S CONTRIBUTIVOS: (FAVORECEN ACCIONES INSEGURAS)
IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN
0 0
0 0
0 0
0 0
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IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN
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0.0
IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN
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0 0
 0 0

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0
IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN

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0 0
0
IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN

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IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN

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0 0

0 0

0 0

0
IMPACTO TOTAL OBSERVACIÓN

0
0

0 0

0
NTRIBUTIVOS SE DEBE REALIZAR LA PRIORIZACIÓN Y REALIZAR PLAN DE MEJORA A LOS ITEMS CON TOTAL DE 5
gía de los 5 porqué para determinar la causa raiz y realizar las acciones correctivas.
A SECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO O INCIDENTE

ficación se dee realizar objetivamente)

GO

OBSERVACIÓN

OBSERVACIÓN

OBSERVACIÓN
 OBSERVACIÓN

OBSERVACIÓN

OBSERVACIÓN

OBSERVACIÓN

E MEJORA A LOS ITEMS CON TOTAL DE 5

vas.
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO WHAT (QUÉ)
EN PROTOCOLO DE LONDRES

Escribir una breve descripción del problema

que se está presentando, máximo 2 líneas.
 WHEN (CUANDO) WHERE (DONDE)

¿Cuándo estamos viendo el problema? ¿En ¿Dónde estamos viendo los problemas?
qué momento del día y/o del proceso en ( Lugar, Personas); ¿En qué parte/lugar del
cuestión? proceso estamos viendo el problema?.
 WHO (QUIEN) WHY (POR QUE)

¿A quién le sucede? ¿El problema está

relacionado con las habilidades de las ¿Por qué sucede el problema?
personas?
 HOW (COMO) CAUSA RAIZ

¿Cómo se diferencia el problema del estado

normal (óptimo)? ¿La tendencia en la que
aparece el problema es aleatoria o sigue un
patrón? (El problema es constante)
 FACTOR CONTRIBUTIVO CON
Id PUNTAJE MAS ALTO EN Descripción del hallazgo
PRIORIZACIÓN E IMPACTO
 PLAN MEJORA EVENTOS ADVERSOS E INCID

Fecha de Fecha de
Análisis de causa
registro cierre
PLAN MEJORA EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES PROTOCOLO DE LONDRES

Plan de Acción
ERSOS E INCIDENTES PROTOCOLO DE LONDRES

Cargo Responsable de la ejecución del plan de

acción
LONDRES

ESPACIO RESERVADO PARA CALIDAD

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
ESTADO FECHA EFECTIVIDAD
O PARA CALIDAD

EFECTIVIDAD
 EVIDENCIA FOTOGRÁFICA
NOTA: Prohíbido tomar fotografias de partes intimas y del rostro del paciente, solo se toma foto a la lesión.

REGISTRO # 1 RE

REGISTRO # 3 RE
TOGRÁFICA
oma foto a la lesión.

REGISTRO # 2

REGISTRO # 4