ee : Fano HOSPITAL 1 UNvensitan SAN JOSE Oficina asesora de control interno Qa NIT 891 590.0025 Paina Tae] INFORME DE HABILITACION PROCESO AUDITADO Informe del plan de mejoramiento del sistema Unico de habilitacion le Hospital Universitario San José de Popan, segin visita realizada por la secretaria de salud ‘del Cauca que realizo en afio 2017 y revisado en octubre del 2018 AUDITORES Maria Eufracia Sandoval Pino, Edna Mercedes Lopez Molina OBJETO Realizar revision, de los estandares y citerios de calidad evaluados por la ‘Secretaria de Salud del Cauca y el plan la de mejoramiento en visita realizada en el mes de septiembre 2017 ALCANCE Revisar la informacién entregada por el area de calidad y el plan de mejoramiento del sistema unico de habilitacién afio 2017 del Hospital Universitario San José de Popayan y efectuar el respectivo informe de seguimiento MARCO LEGAL Estandares y criterios de habilitacién Resolucion 2003 de 2014. FECHA DE AUDITORIA |Inicio del 11 de febrero del 2019 oe Finaliza el 11 de febrero del 2019 METODOLOGIA Solicita informacién al area de calidad | mediante oficio, | Verificacién de cumplimiento de |[requerimiento realizado y las evidencias. Verificar el si existe un plan de mejoramiento sistema Unico de habilitaci6n, su respectivo desarrollo CRITERIOS DE AUDITORIA \Verificar el cumplimiento de riesgo plan ‘de mejoramiento sistema tinico de fe habilitacion Direccibn: Carrera 6 No 10N ~ 142 CConmutador: 8234508- Extension: 288 www.hospitalsanjose,gov.co Email gescontrol@hospitalsaniose.gov.coHOSPITAL |__foanien _ SAN JOSE Oficina asesora de control interno Naeas NIT 891.580.0025 | Pagina Bae 38] La habilitacion se entiende como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones basicas de capacidad tecnoldgica y cientifica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa indispensables para la entrada y permanencia en el sistema. La habilitacion busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la atencién en salud. La habilitacién es de caracter obligatorio para: 1. Prestadores de Servicios de Salud 2. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y 3, Las redes integradas de Servicios de Salud Los estandares que contempla el Sistema Unico de Habilitacién son: Recurso Humano Infraestructura, Instalaciones Fisicas y su Mantenimiento. Dotacién y Mantenimiento Medicamentos, Dispositivos Médicos y su Gestion Historia Clinica y Registros Asistenciales. + . Interdependencia de Servicios Procesos Prioritarios Asistenciales Referencia y Contra referencia |. Seguimiento a Riesgos. OONAARONS La secretaria de Salud del Cauca realizo una visita al HUSJ, desde el 4 de septiembre del 2017 hasta el 2 de octubre del 2017, para lo cual el hospital genero un plan de accién consolidado por la IPS, y otro por areas y realizo Nueva visita para la revision del plan de mejoramiento en el mes de Noviembre del 2018. SSeS Direccidn: Carrera 6 No 10N ‘Conmutador: 8234508- Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.cHOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE NIT 891,580.002-5 Oficina asesora de control interno FO-ARHOF Versién: 03 Pagina 3de 36 PLAN DE MEJORAMIENTO SISTEMA UNICO DE HABILITACION ANO 2018 HOSPITAL SAN JOSE POPAYAN ESE, ‘Servicio Estandar ‘Reciones de meojoramionto Responsable Fecha GENERAL ADULTOS TALENTO HUMANO ‘COMPLEJIDAD ‘ALTA MEDIA Y ‘Gestionar otra Enfermera que en la noche no ‘compartaturno para los servicios ‘de traumatologia y Salas pediatria ‘Subgorente | ENERO DEL 2016 ‘lentiico 'PROCESOS PRIORITARIOS ‘aluaizar y Sociatzar el procedimiento de revsta 0 ronda ‘medica y evidenciar fen intranet ol ‘sistema organizado de alerta y con normas para la ronda medica diana {de evolucion do pacientes ‘Coordinador | JUNIO DEL 2078 ‘medica EN DESARROLLO, ‘YA SE ENCUENTRA EL DOCUMENTO EN FISICO, SISTEMAS ENEL MOMENTO esta, IMPLEMTANDO EL, PROGRAMA ‘Asegurar a covecta identiioacion del pacionte en los procesos Asistonciales debe contar con protocols claros pera conserva Ia ‘entidad de las muestres del paciente durante fos procesos pre analticos, ‘analiticos y post ‘nalieas ‘Rseguramiento | JUNIO DEL 208 ‘dela calidad ‘CUMPLIDA POR | PARTE DE ‘SEGURIDAD DEL PACIENTE ‘GENERAL PEDIATRICA MEDIA ALTA TALENTO HUMANO Enfermera que en la noche comparte turn para los servicios de traumatoiogia y Salas pesiatia ‘Subgerente | ENERO DEL 2018 eientitico CUNPLIOS ‘GENERAL PEDIATRICA BAJA ‘PROCESOS PRIORITARIOS Aaegurar ie conecta identiieacion os “Aseguramionto | JUNIO DEL 2078 ‘dela calidad ‘CUMPLIDA POR PARTE DE | ‘SEGUIRDAD DEL Direcclin: Carrera 6 No 10N~ 142 www.hospitalsanjose.gov.co CConmutador: 8234508- Extensién: 248 Email gescontrol@hospitalsaniose.gov.co7 FARIA HOSPITAL Ee HR etshanis : SAN JOSE Oficina asesora de control interno eae NIT 891.580.002-5 Pagina 4de 36 pacts on PROIENTE procesoe isterciales debe Sar con frotocoles cree fra conserves ‘ontidae do os macs del paclnte canta (Ce proceace pre cos, ratios y post ratece CUIDADO TERMEDIO. DOTACION psa epeceso | ~ Cara as | MARZO DEL 7016 PEDIATRICO Gh tenust de coas | esterlzacién - decqubo dolce |" Lider de MANUAL DE REUSO Senitdoe cone ‘aided [RCTUALIZADO. NO Stecundo proceso SE ENCUENTRA downpann, AUNEN LA esntooson y PUMTAFORMA DE Srnacenamemio PLANEACION | INERAESTRUGTURA | Cabicuios we Traeatucturs | JUNO DEL TOT | No se eas ota permaen a programado par Fromzacen det shozor3 Dersonalyeques Seonaconeee mitra de tmergenca ‘CUIDADO INTENSIVO INFRAESTRUCTURA ‘Adecuar alarma_ ‘Tnfraestructura ‘JONIO DEL 2078 | No se evalia esta PEDIATRICO bara gases programado para et Iredcinales eno! Srosore ‘UHDADO INTENSIV | BOTAGTON Regs cans | Gran JORIS BEL 2078” | CUMPLIDO ADULTO Grrccoenerors | Ambient HOSPITALIEACION ‘PRIORITARIO Evidendarla | Wao de cadad_| JUNIO DEL 2076 | COMPLIMIENTO SE COBSTETRICIA DE BAIA ‘evaondet | coordnado el REALIZO CON LAS COMPLESIOAD proceso de sence Enrioabes retrenoy conta (aswer, ‘retro pare Enrssaiar. acegusr al boom MeomasY rose hj CQUEDA traspone yatenciin PENDIENTE cmos dfrenes RALZAR LA vale do REUMIO.CON LA compli Se os NUEVAEPS servos que reauersn ‘Veitcarcon iia} Wer de catdad | JORIO DEL 2078 | COMPLE Ue crequeo que se | coornador dl Gena ton adoice | sewn insures ‘spostnvos | ncosa praia Btencion dt pro | rscdrarios | 167d ealdod_ [UNIO DEL 7070 | FORMATO DE eS Direct: Carrera 6 No 20N ~142 Conmutado: 8234508: Extensién 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFoca HOSPITAL UNIVerstTARIS SAN JOSE Oficina asesora de control free sa tien ee Nir 801 580.002-5 aia labios para | earner a FEVISIONOUESE remain ‘emo ENGUENTRAEN specausnces, 2 | BNAMICA ‘ecunac, pacietes 9 tama ce coors Sidotogi yeep integra eopun | cei oalanr qua de —] Wer Ge cca JUNIO DELZOT8 | FORMATO DE remain de ‘eoranaors Remision QUE SE pacientes os eno ENCUENTFAEN fregrmas co Dnsancn peor HOSPITALIENGIONEN TALENTO HUWANS—Etemore Tr de cad} JUNIO DEL 2018 —| CONPLDO UNIDAD SALUD MENTAL Profesionalen et | coorinado el tunedetanocne | "sonic FROCESOS PRIORITARIOS | Fsiacls dos | Weer de caldad | JUNO DEL 2018 | SETIENEN FASTA | frovedmnants que | coocinacer gel EL Mes De JULIO Sevealzan que cerelo VAGUE EN EL irclyan MOMENTO NO HAY conentmieto COORDINADOR EN ‘oma Er servicio ‘ras y pace de | er de candod | JORIO DEL 2018 | SE TIENEN HASTA Sener ws. | coordinaor del ELMES DE JULIO fincas causes |" serve YAQUE ENEL Setoracson en MOMENTO NO_HAY Sled mera open COORONADOR EN EINSPS o atear Er Servicio Sratumento de Catdacen Ge gies | todos oni donc ares dean | Wier de avaEG_| JUNIO EL 7076 | SETENEN FASTA Geuugenca pars | coordnador el ELMeS DE JULIO probiemasy tence YAQUEENEL Featomos ata MOMENTO NO_ HAY mental CoORONADOR Setsenvcia Proseio do —| Waar caicad_| JUNO DELZ070 | SE TIENEN HASTA femelona coreuta | coocinadr del ELNES DE JUL txrna do bal seme YAQUE EN EL a MOMENTO NO HAY COORDINADOR fens ce Bet SERVICIO hospiaizain arta a sein Ee conss fvema, aor 3 i condone dl CRUG GENERAL, CIRUGIA | PROCESOS PRIORTTARIOS | Gus de pracica | covanasordav-| ENERO | CUNPLIO YA SE GNECOLOGICA, inca paeta seven | oycieMBRe bet | ENCUENTRAN EN WMAXILOFACIAL, Srawaceny ote | PLANEACION NEUROLOSIC regio pe —aTT——_—___ ee Direc: Carrera 6No 10N—142 onmutador: 8234508- Eten: 249 www hospitalsanjose,gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOT HOSPITAL Oficina asesora de control interno Versién: 03 NIT 891.580.002.5 Poke cure ORTOPEDIA, ‘areata a todo ‘OFTALMOLOGIA, Paciente que ve 8 OTORRINOLARINGOLOGICA, Ser ntevenid con ‘CIRUGIA PLASTICA Y anestesia regional ESTETICA, VASCULAR, general ‘UROLOGICA, OTRAS GIRUGIAS,CAMAMA NO [HISTORIA CLINIGA Y—| Wontorzacn de ENERO A) SE COWPLIO ‘ONCOLOGICO, Cx TORAX, REGISTROS histora ones de! DICIEMBRE DEL rea de crugia 2018, (Dilgenciamiento de datos basicos el paciete, secvenci lgica de lahstora con os ‘aniecedentes y examen isco incomplet ANESTESIA. CARDIOLOGIA, | PROCESOS PRIORTTARIOS | Adualeacon ‘Asepuramienio | Tebrero~ ‘SE FACUMPUDO CIRUGIA GENERAL, seciaizaciny | de lacatiod | septiembre 2018 | ENUN foo%, PEDIATRICA, evaluacsen Je DERMATOLGGIA. CUIDADOS vias de practica PALIATIVOS ¥ MEDICINA Clinica de cada DEL DOLOR, ‘specialised y GASTROENTEROLOGIA, Gua de inicas GENETICA, ara manejo de GINECOBSTETRICIA, MD atologla de FISICA Y REHAB, MEDICINA lugencias, INTERNA, NEFROLOGIA, (Ginecobstetricia, NEUMOLOGIA, ‘onsentimientos NEUROLOGIA, informados ae OFTALMOLOGIA ‘eto de puntos, ONCOLOGIA CLINICA, educacen del ORTOPEDIA O paclente TRAUMATOLOGIA, {otalmoiog REUMATOLOGIA, OTRAS traumatolegi) ESPECIALIDADES, CX OE MAMA, CX DE TORAX, Fealzar guia do | Aseguramiento | Wbrero~ CUNPLIOO ‘ciRUGia PLasrica y romisién de delacaidad | septiembre 2018 ESTETICA, CX VASCULAR, Dacientes a os COLOPROCTOLOGIA. Programas de NEUMOLOGIA PEDIATRICA, Peor NEUROCIRUGIA, NEUROPEDIATRIA, CX HISTORIA CLINICAY Monioneacon de —|Soorinador del | Enero a= CURPLIDO MAXILOFACIAL. REGISTROS Nistoracinicade | service ‘diciembre 2018 las especiaidades de consuta extoma ‘DOTACION Doiacion aos ingeneria | Junio del 2078 | HAY UN CONTRATO consutorosen | Bloméciea EL310DEL 2018 conde se presta el PARA LA RENOVAR servicio DOTAR DE valoracion TECNOLOGIA PARA pecitnea L00S DIFERENTES | seRvicios URGENCIAS BAIA ADULTOS | INFRAESTRUCTURA as eas de ery "CONTINUAMENTE | SE GESTIONATA MEDIANA Y ALTA ereulacen debon | soerdnador de | Hosprmauizacion. | estar ives de | servicio DE LOS PACIENTES obsticuls de manera que petnatan ta reulcion Direcion: Carrera 6 No 10N ~ 142 Conmutador: 8234508: Extensién: 248 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.FOaRHaT HOSPITAL thenaranis SAN JOSE Oficina asesora de control interno oa NIT 991.500.002-5 [Plain F038 Seay ‘roves se Dace, Usaros Yoereone ston se debe Reorgantacen cet fervgetnendo ncuona Scpecony Capacidad instaloda WEDICAMENTOS Conirtar ery Tnmmedatarnente | CUMPLIDO temperatura y ‘coordinador det humedad delos | servicio rmedicamentes y Aspostivos macicos an los ‘onsuterios y ‘amacenamiento Fuster Taery WARZODEL 2018 | CUMPLIO Cansentimentos | coordinador de! Informados alos | servicio procedimientos fespecticarriesgos y beneficios de fealzar el procedk jento PROCESOS PRIORITARIOS. | Aciualizacin, Tider do eatéad, | JUNIO DEL 7078 | GUMPLIO sociaizacion y ‘evaluacin de (ulas de practica Gini de urgencias ‘como sindrome de abstinencia a ‘ustancis psicoactves y Paciente agitado Protocolo de. ‘Seclaracion de muerte cerebral procecimiento para ‘el abordaj integral ea violencia sewal Clasifear en et procedimiento de | coordinador de! tige as patologias | servicio ‘que se pueden asifear como triage avanzado JUNIO DEL 2078 | CUMPLIO ‘riterios expicios | Wider de calidad, | JUNIO DEL 2018 | CUMPLIO para refenro recibir | coordinader del ‘servicios de ‘consulta externa u hospktaizacion de ‘ualquer ‘complejidad Direcclin: Carrera 6 No 10N 102 ‘Conmutador: 8224508: Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOT HOSPITAL UNIVERSITARIS SAN JOSE Oficina asesora de control interno fae “hs mers saa NIT 891.580,002-5 [Pagina € ae 36 ‘QUIMIOTERAPIA ‘PRIORITARIO| Galas de aiancion. | Aseguramiento | JUNIO DEL 2018 | CUMPLIO ‘actuslzadas sobre | dela Caled tratamientos con | enfermeros y fquimoterapias | médcos del Galas para la Faequramento | JUNIO DEL 2016 | CUMPLIO manpuiacion, uso y | de la Caided - manejo do las fenformeros y Principaies rmedicos del Complicaciones de | servicio fos medicarentos utlzados en el Proceso, “Keequrameerto | JUNIODEL 2016 | CUMPLO procedimiento, ula | de la Calidad - Besrotocolo para | enfermeras y Informar al rmedicos del pacienta,familao | servicio uidador, acerca Ge! tratariento| requerido, que incluye inforacion de los ‘medicamentos sus efectos, ‘complcaciones y ‘que hacer cuando Se presenten, como tevtaries, asi como ‘condiciones de ‘almacenamiento y orms de ‘éministracion de TISTORIA GLINICAY Caadady fecha de | Asoguramiento | JUNIO DEL 2018 REGISTROS laprescripcon, | dela Calidad nomire del ‘enfermeros y paciente, numero | médicos del fe nistoria, peso, | servicio corporal tocalzacion del pacente en la ‘nsbtucién prestadore de | ervicis de salud, cuando este hosptaizado y Gatos de ubicacion ‘vendo el paciente ea ambulatori, enominacion| ‘comun Interacional de los Direccién: Carrera 6 No 10N= 142 ‘Conmutacor: £284508- Extensidn: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email 1@hospitalsanjose.gov.FO-ARHOT HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE Oficina asesora de control interno Sena NIT 891.580.002-5 Pagina 9 de 38 Tesutare para paciente,dosis Sjustada en funcion ‘de parémetios farmacocinétices, viage administracién, Vehiculo a utilizar, ‘olumen final de a solucion preparada, duracion del tratamiento, nombre y firma det mesico, numero de registro medica MEDICAMENTOS: ispensacn de wenico | MARZO DEL 2018 | COMPLI rmedicamentos | farmacéutico concoldgicas, sera | contratacion y responsabilidad de | venta de ia insttucion servicios prestadora de servicios de salu Teeniifear os ESTANEN UNA rmedicamentos BODEGA como material INDEPENDIENTE ¥ peligroso ‘CUANDO ESTAN PREPARADOAS SE LE COLOCA UNA [ETIQUETAQUE, DICE MEDICAMENTO DE MANIPULACION RIESGOSA, ‘TAM OGEAS7 ‘DOTACION Ventiador marca | central de WARZO DEL 2518 | CUMPLIO, SE AVIANT sere AED | estonizacon ‘COMPRO EL 01253 revisar VENTILADOR LOS ‘reut vertiatorio CIRCUITS SON rehusados DESECHABLES: ENDOSCOPIA DIGESTIVA | PROCESOS PRIORITARIOS | Ajisiarel MARZO DEL 2018 | CUMPIO procedimiento de | lider de calca esinfeccion de ato nivel para lendoscopios describvendo o! Setalie, el tempo requerido en cada una de las etapes el proceso de limpieza y desinteccon teniendo en cuenta et namero de fequipos disponbies yla agenda de prowamacen | ‘PROCESOS PRIORITARIOS_| Aciualzacin, | TONIO DEL 2076 | COMPLIO. Dlreccién: Carrera 6 No 10N—142 ‘Conmutador: £234508- Extension: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsaniose.gow.coHOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE anos mesa sa NIT 891,580.002-5 Oficina asesora de control interno FO-ARHOt Versién: 03 Pagina T0de 36 | ‘socalzadiony ‘evalvacion de protocols, guia, procedimientos y ‘consentimientos informados detalando de ‘manera especifica fos nesgos benefics de cada tune de los procedimientos. Tider de cated, coorcinador dei ‘Aetualzacn, socializacon y fevaluacion de protocols, gus, rocedimientos y onsentimientos informados detalando de manera espectica los egos y beneficios de cada uno de los procedimientos. TONIO DEL 205 lider de cabad cooreinador de! ‘servicio ‘COMPLIO ‘DOTACION Reaizar revision 8 carro de pao ‘Seguin cronagrama Teer de calad | Continuo ‘CONPLIO SE REALIZALA RIVERA SEMANA DE CADAMES. TABORATORIO CLINICO BAJAMEDIANA ¥ ALTA ‘WEDICAMENTOS Docunentar as tapas de proceso ‘e la gestion de tvs, Aispostivos meds, madicarentos e insumes utlizados ene senicio. ‘eordinador del | WARZO DEL 2078 ‘CUMPLIDO PROGESOS PRIORITARIOS Reslzar manvales y actualzaci6n del manejo impieza de equipos, estenizacion coordinador del_| MARZO DEL 2078 senicio CUMPLIOS Rogistios de valacion de prosbas y Dprocedimiento de Como se realize coardinador det | MARZO DEL 2018 ‘CONPLIDS | HISTORIA CLINICAY REGISTROS ‘Satemalizacon Get Kardex para e contre Se fexstencas: ‘entradas, saidas, ‘masimnos minimios e todos los productos Sstemas de | JUNO DEL 2078 infermacion- ceordinador del ‘CUMPLIOO cee Direccién: Carrera 6 No 1N— 142 www.hospitalsanjose.gov. ‘conmutador: 8234508: Extensin: 249 Email gescontrol@hospitalsanjose,govcoFO-ARHOT HOSPITAL INIVERSITARIS. AES Oficina asesora de control interno aes ei aes a” NIT 881 580.002-5, Pagina Te 35 IMAGENES DAGNOSTICAS DOTACION Conta decaidad | — Gestion de] JUNIO DEL 018 PEN DESARROUO Ge nocarente, | Tecroogs PROCESO DE Se perma, Bemeses [ADIUDICAGION EN Snencer SURIDICA SE ‘tadclones das RADIO ENEL vorables en [AREAJURIDICAEN | 2a porta sere TODEENERO 2019 | {BNET que carvencion! sezo03s20 WEDICAMENTOS | Tstado deca | sooner da | JUNIO DEL 2018] ERSTE USTADO mredesmentosy serecio ‘Sspostes metic qe 38 sottian ane Servi cos mesos contrast 'PROCESOS PRIORITARIOS | Pregraracon de | sooranader del | — FEBRERO dctinteacones senteo | SEPTIEMBRE DEL Secitzasonesy 2018 evaluacién de as ouias, procedimientos, ‘eignacion de cts _protocolos y imanuales RADIACION | Cumpimiento de fos protocoles que incuyan, calidad de la imagen viglancia cepiderilégica, viglanca radiolsgica, ‘establecides por la Insttueion FEBREROA SEPTIEMBRE DEL 2018 Tnatrucciones a 165 pacientes para la reparacion ce los procedimientos siagnésticos ‘ceordinador Gel | FEBRERO A ‘servic | SEPTIEMBRE DEL 2018 ‘Carmpinienio det ‘manual de radio proteccion, en cual se ‘especifquen procedimientos| para a toma de Sxamenes que impliquen e} manejo de Cualguiera tipo de ‘adiacén onan, ue incluyan los ‘oordinador del | FEBREROA senico | SEPTIEMBRE DEL 2018 Direccién: Carrera 6 No 10N~142 www.hospitalsanjose.gov.co ‘Conmutador: 8234508: Extensién: 2 49 Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coHOSPITAL foamner UNIVERSITARIC. SAN JOSE Oficina asesora de control interno Verein 03 “hos ncaa sd” NIT 891.580.002-5, Pagina 12d 36 prosedinienios para evitarelefecto | Focive de as radiaciones para los pacientes, e! personal de ia | Insttucién, os Vistantes y el pillice en genera ‘Nowmas explclas | eoordinador del | FEBRERO A para que la sencio | SEPTIEMBRE DEL Interpretacion de 2018 los examenes sea reaizada Unleamente por el médico especialsta Protocols para | eeordinador del | —_FEBREROA garantizar Ia servicio | SEPTIEMBRE DEL Calidad de la 2018 imagen Para ‘coordinator Got | FEBRERO A procedimientos con | servicio | SEPTIEMBRE DEL. ‘administracén de 2018 ‘medio de contraste @ intervencionsta, cuenta con manual de buenas Prdctcas de ‘sterlizacion y ‘acceso al rocedimionts | TOMA DE MUESTRAS DE WEDICAMENTOS {ios registos | coordinador det | JUNIO DEL 2078 | CUMPLIO LABORATORIO CLINICO sopores de la servicio selecoion, adquisicién, Fecepeion técnica y ‘administrate almacenamiento, ‘ranipulacion, aistnbucion, transporte, y uso de | los dispostives| medics yro reactves de | siagnéstico in- vito, utitzados ara a toma de mmuestras, ademas {e tener el control e exsstoncias a entradas, salidas y rmazimos y misimes de todos los productos y fechas e vencimiento, ‘cuando aplique RH HY] Direccién: Carrera 6 No 10N ~ 142 (Conmutador: 8234508- Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@h« injose.gow.coFO-ARHOt HOSPITAL INVES ITaRIS SAN JOSE Oficina asesora de control interno eas 2 NIT 891.580.002-5 Pagina 13de 36 Sistema kardex | eoordinador det | JUNIO DEL 2078 | COMPLIOO para el contol de servicio fexstoncas 2 entradas, sadas, ‘3 debe defini imaximos y minimes “etuaizar, ‘coordinador det | JUNIO DEL 2018 | CUMPLIDO Sociaizaryevaluar | servicio el manual de tome, trasporte concertacion y remision de ‘muestra, incur ‘orrectos de ‘ministracion de medicamentos Pretocale de eoarinador dal manejo de eventos | servicio ‘oversos 0 ‘eacciones que | pueden presentar fos pacientes antes, ‘durante © despues {de la toma de muestra ‘CUNPLIDO' Teciatro de entrega | coerdinador dal [JUNIO DEL 2078 | CUMPLIDO fe muestras al servicio laooratoi clinic: debe especticar tanto la temperatura y hora ‘de torna como de recepcibn de las muestra, con el nombre do ia persona que la enirega y quien la recibe ‘Fetualzar manual | coordinador det | JUNIO DEL 2078 | CUMPLIDO ‘de biesegudad del | servicio laboratoro cinco ‘Aaualzar manual | eoordinador del | JUNIO DEL 2018 | CUMPLIDG e gestion integral servicio 4 residuos inettuconal austado a las Caracteristicas del | laboratoro clinice © intuit i isposicion final de tlagnostico in vito TRASFUSION SANGUINEA | DOTACION Equipo para | Gestonde TONIO DEL 2078 | CUMPLIDS descongelar_ | Tecnologie plasma, evando | Bromédica pique S—————eeS———————————————__ EEE Direcclén: Carrera 6 No 10N~ 142 ‘Conmutador: 8234508- Extension: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email 1@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOt HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE Oficina asesora de control interno te NIT 891,580.002-5 WEDIGAMENTOS Documentaries | Coardinador | JUNIO DEL 2018 | CUMPLIDO ‘tapas Gel proceso ‘de gestion de reactvos. aispostivos médiens e insumos ttzados en e Fnalzary | Coordinador | ~JUNIODEL 7078 | COMPLIDO ocumentar el control de caliiad interno “SERVICIO FARMACEUTICO | MEDIGAMENTOS “jatar bs ors de | Director Tecnico | JUNIO DEL 2618 | CUNPLIDO ‘BAJA, MEDIA Y ALTA. las fiehas técnicas {de medicamentos y sispostivos médicos que grupos 151801- 51805 ‘BPM de Gases | Subgerencia | JUNIO DEL 2018 Medicinales | acministratva- ‘aseguramiento (03 calidad - rector tecrico- Invraestrucura Se debe ausiaria | central JUNIO DEL 2078] SE CUMPIO poltica de reusé | esteriizacion para los ispostvos rmedicos de seuerdo a as cones ‘el febscante ‘eumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de os cispostives mesicos TABORATORIO PATOLOGIA” | TALENTO HUMANO Fisietecnotage 0 Talento Romano] JUNIO DEL 2078 | CUMPLIO CONTA cétohistetecnologo © CONTRATACION histoctotecnologo ‘CON PATOLOGOS [DEL CAUCA WEDICAMENTOS: Regiaio de conor “JUNIO DEL 2078 | CUNPLIO CONTA {de los reactves y CONTRATACION ispostivs | lider de calidad ‘CON PATOLOGOS médices utizades, | coordinador de DEL CAUCE procesos | servicio ———— enn Direccibn: Carrera 6 No 10N—142 ‘conmutador: 8234508- Extension: 249 www.hospi y0V.C0 Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFOaRieoi HOSPITAL thversitanis SAN JOSE Oficina asesora de control interno ae NIT 891.580.002-5, Pagina 15 de 36 ra Tn oenton de oe reoctvos Progamay MERA | seagurarient | JONG DELZOTE | COMPLIO CONTR lecontotde "| aoiacandad CONTRATAGION cated temo | fer de aad CON paToLocos coordnador de DEL AUCA ‘nals eos | aeeguramarts | JUNIO BELZOTE | CUNPLOCONLA repones de contvl | dels caldos CCONTRATAGION ‘cad y toma | dor de caided Sonparovocos emedtes” | coorinador de Seteauea cerecivas | Service documents Manual do tama waspode ymin ie mucsras Tiancair do —| aeaguamerts|-JURIG DEL 2576} COMPLIO CONTR procedmantos | dots cabded CONTRATACION tkricos de coca | Wer de calad Con parococos seccn | eoordhacor de BeLeAUCA [ HISTORIACLINICAY Rais de conrar | asagurarionio | JUNIO DEL 2076] COMPUIO REGISTROS ‘ecaigad into. | gota caloes Wer de calidad coordnador de serie Tas TORO DEL ZOE] CONUS docimentacon, | de caldad laminasy beques | Ider de cabdad deperafna del” | coorsinador de sabecatoro, ben | Serve mantener er accvo acy en ‘sre muero diante oro cenempiado por la nated viene y receso | como sereaica TNFRAESTRUCTURA Trea para | Taaetcra | JUNIO BEL 2076] CWPLIO” meroscopia waa pas Tirassiuaara| JUNIO DEL 013 CMPLIO macro Sessones | Tnsestudara | JUNO DEL 2078 CUMPLIO identoadas ‘ea para | Taawaaaara | JORIS DEL OTS | COMBLIO riststecrogia os 4445 co 1606 Tavamanes | Tasesricize |-JORTO BELSO7@ | COMPO —_——————_ Direccibn: Carera 6 No 10N~ 142 CConmutador: 8234508- Extension: 249 www.hospitalsanjose,gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOT HOSPITAL eer ee UNIVERSITARIG SAN JOSE a Versién: 03 NIT 891,580,002-5 Pagina 16 do 36 TWAGENES DIAGNOSTICAS | INFRAESTRUCTURA | Cielo de superfele | Manienimiento | JUNIODEL 2079” | REPROGRAMACION TULTRASONIDO sa continua, media DE OBRA ‘cas en Ia unin de paredes, clelorasos y pisos, ‘debe contar con division fa enze e! | area de consuita y | ‘el érea de procedimiento. ‘Areas 0 espaces y caractoristicas ‘excusivas, dalimtados y ‘ehalzados DOTACION ‘ediciones para el | Gestion de “TONIODEL 2018 | Se evidences ‘ecografo ALOKA ni | Tecnologia hojas de generacion de | Biomédtica ‘mantenenianto de Betidades de estos equipos ‘mantenimiento por personal cespeciaizado ‘regio de! transductor del equipo MINDRAY ‘TERAPIA RESPIRATORIA MEDICAMENTOS Tos gases | Subgerencia | JUNIODEL 2018 | Se nici ei proceso mediciales | administrative de BPM en gases ‘deberan cumpir | aseguramiento ‘medicinales, con la con los. ela calidad - ‘contratacion para requerimientos | director técnico- ‘tac de los establecisos enla_| infraestructura ‘equipos y asesoria ‘normatvedad tecnica para el vigentey los proceso, ademas se requisits para el Eontraté un experto ceumplimiento de parala buenas pricticas ‘socumentacion ‘de manufactura requerca para la ‘quando sean Cetiicacion en BPM fabicados en la ue otorga el Ivins institucon FISIOTERAPIA ~DOTACION Coniar con os | Gestion de “TONIO DEL 2018 | Se veri con a ‘equipos necesarios | Tecnologia ‘conirate 201 del 2018 ‘de acuerso con los | Blomecica procedimientos a Fealizar. defridos por el prestador en ‘su manual de procedimientos TNFRAESTRUCTURA (eas 0 eepaciosy | Tnfassivuciura | JUNIO DEL 2018 | Se esta nterviniendo ‘caracteristicas eleervicio excusives, ‘elantados y | sefaizados. Cielo | reso y piso, ‘VACUNACION INFRAESTRUCTURA Tos pisos, paredes | lnfaesinuciura | FEBREROA | CUMPLIDO ytechos, deberén ‘SEPTIEMBRE DEL ‘eubieros en 2018 —— TO OS Direcci6n: Carrera 6 No 10N—242 CConmutador: 8230508- Extension: 248 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coHOSPITAL ma UNIVERSITARIO SAN JOSE Oficina asesora de control Versién: 03 NIT 891 580.002-5 Pagina 17de 36 ‘atriaies soos, DOTACION ‘vstar el Kardex | Wider de eaiad | MARZO DEL 2018 | Fata un in esp, 2 para cada ‘tas de aluminio Dologens y pra la nevera y jringas con los ‘congetacor, Ciiteros soictados transporte para ‘por ol manual de biolégico, compra de Pal una poiza que cubra |a percida de Biolégico yun estante plastica para insuma WEDICAMENTOS ‘Actualizacin, | We" Ge caldad | MARZO DEL 2678 | CUMPLIO socializacién y evaluacién de los protocolos del servicio ESTERILIZACION Proceso prioritario ‘Auster el proocalo | Cental de MARZO DEL 2078 | CUMPLIO de reusé de esterlizacién aispostivos ‘médions de ‘acuerdo alos ‘consideraciones del {abricante para e! rehus6 de dicho Aispostivo. En tanto se defna la relacion y Condiciones de fehuso de Aispostvos medicos deesados ara un solo uso, los prestadores de servicios de salud evidencia centifica {que de muestien Feprocesamient {el aispostivo no iempica reduccion ela eficaca y \esemperio para el ‘ual se utliza e! dispositive médico, ‘i iesgo de infecciones 0 ee Direccién: Carrera 6 No 10N~ 142 CConmutador: 8234508- Extensién: 248 www.hospitalsanjose.gov.co mall gescontrol@hospitalsarFOARKOI HoeetaAS SAN JOSE Oficina asesora de control interno Sere Nir 891.590,002-5 Pagina wae 36 complcaciones por los procedimentos. ara el usuario con seguimiento del comte de Infecciones. E! documento del procedmiento Insttucional pare el rehus6 lmtado| dbe inclu la limpieza, desineccion. empague, esteiizacisn con el ‘metodo indcaco y ‘numero limite de reuse CONSULTA INFRAESTRUCTURA | S¢ ovdenca aie EL HOSPITAL EXTERNA UNIVERSITARIO SAN JOSE presta user de onsuta exera en Un segundo piso el ‘lal no garatca | Una accestiidad @ Servos como, ardloia, orgie | genera col froclega, Bastoenteroogiay ‘ndosconia ‘Syestva genética europsicologia, | fbstatila, | otorinolaringologia El Hospital San José no garantiza ia acoesbiidad ya ‘que no cuenta con ‘arpa ni ascensor para legar hasta tt ee Direccidn: Carrera 6 No 10N~142 Conmutador: 8234508- Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE q “hates mejores aa” NIT 891,580.002-5 a asesora de control interno FO-ARHOT Version: 03, Pagina 19 de 36 De las 94 actividades programadas en el plan de mejoramiento del sistema unico de habilitacién afio 2018 del Hospital San José de Popayan, PLAN DE MEJORAMIENTO SISTEMA UNICO DE HABILITACION ANI 2018 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE POPAYAN ESE, ‘ACTIVIDADES NUMERO _| PORCENTAJE DESARROLLADA 79 84 EN DESARROLLO 5 6 PROGRAMADAS PARA EL ANO 2019 io 3 TOTAL DE ACTIVIDADES 94 100 o a a a Direccién: Carrera 6 No 10N-142 www.hospitalsanjose.gov.co CConmnutador: 8234508- Extension: 249 Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOt HOSPITAL UNIVenSIARIS BAN JOS5€ Oficina asesora de control interno Aare ps NIT 891.580.002-5 Pagina 2 de 36 ‘Se Observa, que el servicio de imagenes diagnosticas no cumple en el desarrollo de las actividades, JUNIO DEL 2018 rvicios declarados en el Registro Unico Especial de Prestadores ~ REPS : 1 | :. a ie caer seer Diciembre del 2018 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.co.HOSPITAL ftroameen UNIVERSITARIO. SAN JOSE Oficina asesora de control interno Vorsién: 03 NIT 891.580.002-5 Pagina 2 de 36 Servicios declarados en el Registro Unico Especial de Prestadores = REPS Numero de servicio Numero de declarados enelafio | servicio Proceso 2017 declarados en el afio 2018 Internacion 13 43 Quirurgicas 13 14 Consulta externa 31 32 Urgencias i 1 Trasporte Asitencial Medicalizado 1 1 ‘Apoyo Diagnostico y terapeutico 2 | 8 Deteccion Especifica y Deteccion 1 1 temprana E Proceso 1 1 El Hospital Universitario San José cuenta con 84 servicios declarados en el Registro Unico Especial de Prestadores-REPS. Se observa un aumento 4 servicios declarados en el Registro Unico Especial de prestadores REPS de los TT Direccién: Carrera 6 No 10N—142 ‘Conmutador: 8234508- Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gow.coFO-ARHOT HOSETAS errr | SAN JOSE Oficina asesora de control interno auenies | Pagina 22 de 36— NIT 891,580,002-5 servicios declarados dado que en el mes de noviembre del 2018, la Secretaria Departamental de Salud del Cauca realiz6 visita de verificacién de los estandares de habilitacion, para la apertura de los servicios de Patologia, Hemodidlisis y Didlisis Peritoneal. Se analiza que hay el mayor incremento de servicios declarados en el Apoyo adiagnostico y terapeutico en 16. errr eee Direccion: Carrera 6 No 10N—142 (Conmutador: 8234508. Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsaniose.gov.coHOSPITAL roast iverstanis SAN JOSE Oficina asesora de control interno Herndon ‘ket mer a NIT 891.500.002-5, Pagina 2586 36 —_—_ Direccién: Carrera 6 No 10N~142 ‘Conmutador: €234508- Extension: 248 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose,gov.cofeseras JAN JOSE Oficina asesora de control interno sto al” NIT 891.580.002-5 Version: 03, Pagina 2406 36 Laboratorio de patologia Direcclén: Carera 6 No 10N ~ 142 Conmutador: 8234508: Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coHOSPITAL SAN JOSE a asesora de control interno un sl NIT 891.580.002-5 FO-ARH-OT Version: 03, Pagina 25 de 36 Consulta Externa Ahora Direccidn: Carrera 6 No 10N~ 142 ‘Conmutador: 8234508- Extension: 249 www. hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose,FO-ARHOt HOSPITAL HvenstAnis SAN JOSE Oficina asesora de control interno asi “tna mejores sal INIT 891.580.002-5 Pagina 28 de 36 En el servicio de consulta externa en el segundo piso no garantizaba la accesibilidad a las consulta con las especialidades ofertadas incumplimiento que $e subsano habilitando el consultorio numero 12 del primer piso para las personas de edad avanzada y en condiciones de discapacidad y se construyo el manual para la atencion en salud con enfoque diferecial. Ademas, se realizo obra de infraestructura con el fin de cumplir con los requerimientos de infraestructura de la resolucién 2003 de 2014. i bireccién: Carrera 6 No 10N=142 ‘Conmutador: 8234508- Extensi6n: 248 Email gescontrol@hospitalsanjose.f0v.coFO-ARHOt HOSPITAL UNIVERSITARIG SAN JOSE Oficina asesora de control interno Version: 03 ‘eros jas sal” NIT 891,580.002-5 Pagina 27 de 36 Ginecobtetricia pn EEE Direccion: Carrera 6 No 10N = 142 ‘conmutador: 8234508- Extension: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gou.coHOSPITAL FO-ARH-01 IVERSITARIO. Wn > 2 u 0 ni m Oficina asesora de control interno Versién:03 | NIT 891.580.002-5 | Piigina 28 de 36 En el estandar de Dotacién: se ejecuté hasta el mes de diciembre el contrato de calibracién de los equipos que pesan, miden y cuentan lo que permite cumplir con los criterios establecidos en la resolucién 2003 de 2014. Se actualizo el manual de uso y retiso institucional lo que permite un numero limitado de usos de los dispositivos médicos y contar con la dotacién suficiente de los dispositivos que ya no se reusan en la institucién. Solo 6 dispositivos médicos se van a reusar en la institucién. Dotacién de equipos necesarios a lo largo del afio para cumplir con la calidad en los procesos. En estandar de medicamentos , dispositivos medicos e insumos: se recertificé el proceso de BPE en la central de mezclas institucional. Los Programas de Farmacovigilancia, Tecno vigilancia, Reactivo vigilancia y Seguridad del paciente se encuentran en el primer lugar a nivel departamental segiin la Secretaria Departamental de Salud del Cauca. En el estandar de prioritarios: se realizé creacién, adopcién y actualizacién de 162 documentos entre guias de practica clinica, procedimientos, protocolos y manuales institucionales Los médicos correspondientes a las especialidades ofertadas realizaron las actividades planeadas al inicio del afio 2018, de los cuales 20 cumplieron con el cronograma y § especialistas no cumplieron la meta. Neurocirugia, Psiquiatria, neurologia, otorrinolaringologia y cirugia maxilofacial EI mayor avance de la gestion durante el periodo, se realizo en Gestion documental se realizaron cambios en la aplicativo intranet para la busqueda de la documentacién se realizara a través de los iconos del mapa de procesos con el fin de que la busqueda de los documentos institucionales sea amigable para los colaboradores del hospital. —_— Direccién: Carrera 6 No 10N—142 CConmutador:8234508- Extension: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOT HOSPITAL NIVERSITARIO. ou SAN JOSE Oficina asesora de control interno eee unas mejorumos tu sad” Pagina 78 do 36 NIT 891 580,002-5 Gulas de | Procedimientos| Protocolos | Manuales | practica clinica 36 38 82 6 ‘Conmutador: 8234508- Extensi6n: 248 Direccién: Carrera 6 No 10N~142 www. hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coHOSPITAL La toane UNWVenstagiS SAN JOSE Oficina asesora de control interno version: 08 NIT 891.§80,002-5 [rae soar 36) Wade 36 HOSPITAL TconsouDADO DE ADHERENCA FOR SERVICOs|GCA.cA.PO26.FOES SAN JOSE FROTOCOLOS DE ENFERMERA. = >a Tototde | roRceNtAx oF servico tems cxmaivos | Teiade | PORCENTAIE D [CIRUGIA Y ENDOSCOPIA x7 ___96% CONSULTA EXTERNA 1373] 3% INTERNACION 3364] 5250 6% IGINECOLOGIA 3734033] 90% uch 3244] 3405 95% [UNIDAD MENTAL 1913] 1937 NEONATOS | 1340) 1395 SALAS PEDIATRIA sas] 1837 URGENCIAS PEDIATRIA zai] 2380 |QUEMADOS PEDIATRIA 1537| 1625] lvcINT 2092-2197 REHABILITACION 10181074 ucIP 3439) 3528] JURGENCIAS ADULTOS ssi] 1735 IHEMODIAUSIS or na frorat 34s6] 36063] 95% Seguin las listas de chequeo aplicadas al personal de enfermeria y auxiliar de enfermeria de los protocolos institucionales durante el aio 2018, se alcanz6 una adherencia correspondiente al 95% a nivel institucional. Iresponsable + Verificar que los indicadores definidos para la evaluacion y seguimiento de las actividades establecidas sean comprensibles en su calculo e interpretacién. -__ooOO _-. Direccin: Carrera 6 No 10N~ 142 ‘Conmutador: £234508- Extensién: 249 www.hospitalsanjose,gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose,gov.coHOSPITAL Fearne thverstianis SAN JOSE Oficina asesora de control interno aus L iT 891 s00,002-5 Pagina 3186 36 Buena tardes remito el andlisis de la 418 corregida y la evaluacién esta sujeta a la que realice la oficina asesora de planeacion que tiene dentro de su caracterizacion de proceso el control de la Verificacién de los indicadores definidos para la evaluacién y seguimiento de las actividades establecidas para que sean comprensibles en su calculo € interpretacién 1 TERIA] CoNsOuDA00 OF ADHERENGA FoR sExVIOS FROcESOS | GCA-CA: Gan] commmomssrmce ces acmnanor |e aa FROTOCOLOS 2018 nr) FORCENTAE servic fem cg [temstctates | OE ae ADHERENCA [cIRUGIA v ENDOSCOPIA 70s] ail 96% [CONSULTA EXTERNA, 06 520] 5st IINTERNACION. 163 227] 71% [HEMODIALISIS 7a| 73] 93% [ainecouocia. ziaal 2247] 95% fuct es 37% [uNIOAD MENTAL A 35% INEoNaTos 363 = [UAGENCIAS V SALAS PEDIATRIA 233 100% [QUEMADOS PEDIATRIA 1503 5% lucint, 222 a2 [REHABIUTACION 327 3% [CONSULTA EXTERNA Ea 5%, INTERNACION. | Ta lucie a3 7 [UAGENGIAS ADULTOS 2a23| 2750] 50% HEMODIAUSIS 74 73] 93% [LABORATORIO CUNICO, 1569 aaa] aa REFERENCIA V CONTRAREFERENCIA 8 335] Sa [IMAGENES DIAGNOSTICAS ° ol om [rorat Tasns]__15162f_ 87% Segiin las listas de chequeo aplicadas al personal auxiliar de enfermeria, fonoaudidlogos, fisicterapeutas, médicos y médicos especialistas de las guias de practica clinica, procedimientos y protocolos institucionales durante el afio 2018, se aleanzé una adherencia correspondiente al 87 % a nivel institucional. eee Direcelon: Carrera 6 No 10N~ 142 ‘Conmutador: 8234508. Extensién: 289 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coHOSPITAL r SAN JOSE a asesora de control interno Versién: 03 NIT 891.580.002-5 | Pagina 32 | En los procesos donde la adherencia no alcanz6 la meta propuesta se realizaron planes de mejora, como la resocializacién de los protocolos de enfermeria a cargo de los lideres de cada proceso. En estandar de Historia Clinica y Registros Asistenciales:, los coordinadores de servicios y lideres de calidad realizan mensualmente la monitorizacién de Historia Clinica como parte del mejoramiento en el diligenciamiento adecuado de Ia historia. ‘Ademas algunos avances: () Cuenta con un comité de Historia Clinica en el cual se abordan temas referentes a los cambios, adecuaciones y formatos institucionales que se deben diligenciar. 0 La historia clinica electronica se encuentra dentro del sistema de informacién © Se realizaron mejoras y ajustes al formato de interconsulta, para que sea més accesible a todos los usuarios y que permita que todo paciente tenga una especialidad tratante. Ademas de generar alertas mas eficientes para el especialista. En elestandar de interdependencia de servicos : Banco de Sangre, apoyo diagnéstico, central de esterilizacién, Patologia, TAM, Central de mezclas y central de gases medicinales; estos servicios cumplieron con el cronograma de actualizacion, socializacién y adherencia de los manuales, procedimientos y protocolos exigidos en el Sistema Unico de Habilitacion en el estandar de procesos prioritarios lo que permite el fortalecimiento del proceso de manera institucional, el proceso de patologia reapertura en el mes de septiembre socializando sus procedimientos con el personal a cargo. Certificacién de Buenas practicas de Elaboracién Se recertificé en el mes de octubre el proceso de BPE por 5 afios en los procesos Esteriles y No Esteriles en las formas farmaceuticas liquidos y solidos en la central de mezclas del hospital, proceso trasversal a todos los servicios asistenciales de la Institucion que permite la elaboracion y mezclas de nutrientes esteriles, adecuacién, mezcla y ajuste de concentraciones de medicamentos oncolégicos estériles, medicamentos estériles. central de gases medicinales: La certificacion se solicitara la visita en el afio 2019, al INVIMA eee Direccidn: Carera 6 No 10N~142 ‘Conmutador: 8234508: Extensién: 249 www hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coAR HOSPITAL ey SAN JOSE Oficina asesora de control interno each as NIT 891, 580,002-5 Pigna 33 de 36 Seguridad del paciente: Gestién de Eventos Clinicos. Apartir del mes de Junio el equipo de seguridad del paciente suma un nuevo integrante quien se encarga del gestién de los eventos clinicos con el fin de iniciar con el proceso de busqueda activa que permite ademas de generar la incidencia de reporte de eventos adversos, fortalecer el proceso de vigilancia proactiva e identificar brechas en seguridad. De acuerdo a las actividades programadas en el afio 2018, se capacitaron 769 colaboradores en la difucion dela politica de seguridad del paciente que equivale aun 60 %. Al realizar el analisis de los reportes de eventos adversos mas frecuentes en el Hospital Universitario San Jose ESE: 16 Dreccion: Carrera 6 No 10N~ 142 CConmutador: 8234508. Extensién: 248 Email gescontrol@hospitalsanjose,gow.coHOSPITAL CFoarnat SAN oeS ina asesora de control interno orate 8 NIT 891.580.002-5, Pagina 34 de 36 Se observa que el de los 1731 reportes ralizados 587 (34%), es flebitis, el segundo puesto es 152 (8.8%) que es autoretiros, tercer puesto es 151 (8.7%) que es ulceras por presion, por esta razdn en el afio 2019, se trabajara en el programa 0 fiebitis , que busca determinar los medicamentos que desde su ficha técnic indica la flebitis para que no hagan parte del reporte, se realizar la adquisicion de nuevos dispositivos que impidan la manipufiacion de los sitios de insercion y tablas de dilucion con tiempo se difusion para la admisntracion segura de los medicamentos, se realizo el proceso de evaluacion de los lineamientos de la politica de seguridad del paciente a traves de rondas integrales de seguridad las cuales permitieron establecer el grado de cumplimiento a nivel institucional de las metas internacionales que dicta la organizacién mundial de la salud Garantizar la Identificacion 100% Garantizar la comunicacién efectiva 83% Seguridad de medicamentos 85% Prevencion de caidas es 88% Prevencion de UPP 78 Total 79% 3 Se analiza: 1. Se debe realiar un seguimiento trimestral de plan de mejoramiento, para hacer una medicion objetiva, para evaluar el cumplimineto de las accines atrazadas y para cumplir el plan de mejoramiento, 2. El plan de mejoramiento del sistama unico de habilitacion del afio 2018, del hospital san Jose de Popan ESE, se cumplio con un 84%, y no se desarrollo un 3%, que es el area de imagenes diagnosticas 3. Se debe realizar un plan de mejoramiento en la capacitacion y evaluacion en la meta internacional de prevenicion de IAAS. Direcci6n: Carrera 6 No 10N ~ 142 ‘conmutador: 8234508- Extensién: 249 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.coFO-ARHOT HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE Oficina asesora de control interno paar NIT 891.580,002-5 | Pagina 35 do 36] Atentamente: Qing te aie, Sitbssiadegson! Enfermera Oficina de control interna Direccion: Carrera 6 No 10N ~ 142 Conmutador: 8234508. Extension: 248 www.hospitalsanjose.gov.co Email gescontrol@hospitalsanjose.gov.co