iitacion ke +, yd S © pf i : : o s © oe 0, » % Marco Antonio Bottino Adriana Ferreira Quintas Eduardo Miyashita Valéria Giannini JATINOAMERICAEstética en Rehabilitacion Oral Metal Free MARCO ANTONIO BOTTINO Lcercado en Odortlogis por a Fanstad ce Odontologia de Sto lasé dos Campos - UNESP ~ Doctor en Gencas Odontol par la Facutad de Odbrtloga de la Universidad de Sto Polo ~ USP - SP “Ure Docente er la Facultad de Odontologia de Szo Jou dos Campos ~ UNESP Profesor Adunto do Press Parc Fis a Facukad de Odortaloga de Sto José dos Capos - UNESP Profesor Tt de Frétess Dental de fa Facdtad de Gcontolgia de la Univer Pata ~ UNP ~ 5? Profesor y Caordnaror de las Programas de Posrado ~ Maestla y Doctorado en Prétess Parca ia de ls Facutad de Odontolngla de Sho Joeé des Campos - UNESP = Presidente ce Academia Latinoamercane de Oseointegracén - ALAO “Funder y Miami del Grupo de Reciee en Prétesis Dental - GRPD ADRIANA FERREIRA QUINTAS: - Licercada en Odontol por la Faced de Ccorrologa de ls Universidad de So Palo - USP «Expects en Press Dertal por a Fzcula de Ferfecionamvena Profesional GAP} ce la Asocicén Pausta de Crajanos Dentists - APCD Master en Prétes Pari Fa por el Programs de Posgrado de la Facutad de Odontcleg de So Jo dos Campos - UNESP - Doctorandose en el Programa de Posgrado en Prétesis Pacal Fa de la Fautad de Ocontolgi de Sao josé dos Campos ~ UNESP Profesors Adurta de Pras Dantal de fa Facultad de Ocentologla do la Univesiad Pavista « UNP Admiasradora de ls Excusa de Perfecconsriento ProfesralfEAP) de la Acogacién Paulista de Cirujanct Dentists - APCD Mambo del Grupe de Recee en Protess Dental - GRPD EDUARDO MIYASHITA Lcencade en Odontlog por Fanitad de Odontologl dels Univestad Pauita - UNIP Mister en Prétes's Dena por la Unversidad Calo Castelo Branco - UNICASTELO Desteranose en el Programa de Posgrado en Prater Parca Fp de la Fcutad de Ocertlogia de Sto jo dos Campos » UNESP Profesor Adjunte de Press Dental de ls Facukad de Cdortclog’ dela Universidad Pauita - UNE = Admintredor ce a Escuela de Periecconaminto Profesional AP) de la Asocacién Pasta de Crus Dentists - APCD “Director del Departamento de Pitas Dental de ls Avocacén Pasa de Cranes Dentists - APCD ‘Membra del Grupo de Reidel en Preis Dental - GRPD. VALERIA GIANNINI « Uicerada en Odontclogi poe Facuitad de Ccontioia dela Universi Pasta - UN * Ceci en Piteis Det por la Uiversidd Pala - UNIP "Mister en Prétesis Parl Fa por el Programa ce Poserado de la Facutad de Odontol do So fst dos Campos - UNESP Dectorandote en e Programa de Posrado en Prétess Pcl Fa dela Faaad de Odontologa de Sto José dos Campos - UNESP ~ Profesora Adunta de Prtes Dental ce la Fata de Odontologia de a Universidad Paula - UNP ‘Adminitradora de la Exide Pereccorament Profesional (FAP) de ASocacién Pasta de Cirganos Deas “APCD Membro del Grupo de Recicie an Prétas Dental ~ GRPD evecr de vero pas GUILLERMO R. CAGNONE LOdentlnge Frente de a Unerad oe ena Aree Prefer Asad dea Citra de Poa oe Protest Aida eu Fated de Oderigi de nero de Boer Ares 2001 DN fiedicas TATINOAMERTCA© 2001 by Editora Artes Médicas Ltda, “Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra podr ser publicada sin la previa autorizacién de esta Editorial Equipo de Producci Director Editorial: Miron Heer Gerente de Produccién: Virciia $. ARa.JO Versién para el Espafiok M. Cast GonzAlez P ALONSO Cabierta: Hiro Oxia ¥ Armia Composicién Diagramacién: Grartieox*CaRan Impresién y Acabado: Donnitiey CocHaane GRARCA EDTTORA ISBN: 85-7404-043-6 Daros INTERNACIONALES DE CATALOGACION DE LA PUBLICACON, (Camara Brasilefia del Libro - SP - Brasil) E79 Estética en rehabitacidn oral : metal free / Marco Antonio, Bottino. [et al] - Sao Paulo: Artes Médicas, 2001 ISBN 85-7404-043-6 Incluye bibliografia |, Protesis dental. 2. Materiales dentales. 3. Odontologia - Estética |. Bottino, Marco Antonio CDD-617. IF, edicién - 2001 Editora Artes Médicas Ltda R. Dr: Cesério Mota Jr, 63 - Vila Buarque CEP: 01221-020 - Sio Paulo - SP - Brasil Home Page: htipiwwwartesmedicas.combr E-Mail: artesmecicas@artesmedicas.combr Tet: (01!) 221-9033 Faxc (O11) 223-6635 Linea directa para e! consumidor: 0800-559033COAUTORES Aldari R. Figueiredo Profesor Asistente Doctor de Prétesis Parcial Fija - Facultad de Odontologia de S&o José dos Campos - UNESP. Jefe del Departamento de Materiales Odontolégicos y Protesis — Facultad de Odontologia de So José dos Campos - UNESP Maria Amélia Maximo de Araujo Profesora Titular del Departamento de Odontologia Restauradora ~ Facultad de Odontologia de S80 José dos Campos - UNESP Directora ~ Facultad de Odontologia de Sao José dos Campos - UNESPCOLABORADORES Carlos Roberto Fortuna Master en Odontologia Restauradora por la Facultad de Odontologia de la Universidad de Sao Paulo Profesor del Curso de Especializacién de la Asociacién Brasilefia de Odontologia Seccién de Porto Alegre — Rio Grande do Sul Carlos Rocha Gomes Torres Maestrandose en el Programa de Posgrado en Odontologia Restauradora de la Facultad de Odontologia de Sao José dos Campos - UNESP José Cicero Dinato Master por el Programa de Posgrado en Prétesis Parcial Fia de la Facultad de Odontologia de Sao José dos Campos - UNESP Doctorandose en Implantologia por la Facultad de Odontologia de Flrianépolis de la Universidad Federal de Santa Catarina Profesor de Clinica Integrada de la Facultad de Odontologia de Porto Alegre de la Universidad de Rio Grande do Sul Marcio Luiz Fonseca Menim Mister y Doctorado en Endodoncia por la Facultad de Odontologia de la Universidad de S30 Paulo Profesor del Curso de Especializacién en Endodoncia de la Asociacién Brasilefia de Odontologia Seccién de Porto Alegre - Rio Grande do Sul Maria Auxiliadora Junho de Aravjo Profesora Titular Responsable por la Asignatura de Materiales Dentales por la Facultad Odontolégica de So José dos Campos - UNESP Maria Isabel Garcia Mister por el Programa de Posgrado en Protesis Parcial Fa de la Facultad de Odontologia, de Sao José dos Campos - UNESP Marcos Koiti Itinoche Doctorandose en el Programa de Posgrado en Prétesis Parcial Fija de la Facultad de Odontologia de Sao José dos Campos ~ UNESPAGRADECIMIENTOS Como es imposible realizar sdlo un trabajo de este porte, tenemos que reconacer en esta oportunidad a todos los que, directa o indirectamente, nos ayudaron en esta labor ‘A nwestras familias por la paciencia y desprendimiento por los innumerables momentos en que estuvimos ausentes. A nuestros compafieros Cléudia Maria Brito Arantes, Eduardo Eugénio Santos Almeida, Marcelo Bassani, Ménica Biral y Sérgio Yasuda, que de alguna forma contribuyeran en la realizaci6n de algunos «casos clinicos A la Facultad de Odontologia de Sao José dos Campos, especialmente a los compa Departamento de Materiales Odontolégicos y Pratesis, que faciitaron condiciones técnico para la realizacién de este trabajo. ‘A los compafieros del programa de Posgrado en Prétesis Parcial Fija, por la alegria de convivir con nuestro grupo. A la secretaria Suzana Cristina de Oliveira, por la digitacién de los textos, Los AutoresPRESENTACION Cuando por primera vez, en 1968, escuché que nos prepardbamos para hacer protesis unitaria y fja sin metal, parecia que estaba delante de un futuro remoto. Fue en la década del '70 que empezamos el periodo del dominio de las prétesis metalocerdmicas, con aleaciones metdlicas mejores y porcelanas capaces de ofrecer un resultado estético satisfactorio. Este periodo fue tan largo que continuamos a realizar en nuestros consultorios prétesis metalocerdmicas y metaloplasticas. En la mitad de la década del ‘80, la estética sufrié un impulso que no se conocia. Casi ya no se acepta la restauracién de dientes con metal, una corriente sin sustento cientifico. El uso de la amalgama de plata es criticado por contaminar pacientes, profesionales y mismo hasta nuestros rios Parecia estar instakindose un gran desastre ecoldgico, semejante a “Chernobyl, con el cirujano- dentista siendo responsabilizado por grandes desgracias. Sufria la poblacién de baja renta, que no sabia lo que era poder restaurar dientes 2 no ser con amalgama. Malos recuerdos aparte, volvamos a la realidad, La verdad es que vivimos uno de los grandes momentos de la Odontologia, que ahora participa del concepto de que la estética auxiia la obtencidn de mejor autoestima. Hace parte del concepto de belleza del ser humano tener dientes blancos y rectos. Nuevas opciones son creadas, tanto en las cerémicas como en los polimeros. Estamos viviendo un gran desarrollo de la investigacién y cada vez mas son diversificados los materiales de revestimiento estético. Surgen palimeros con mejores caracteristicas de color y dureza y mayor facilidad de aplicacin, Por increfble que pueda parecer, a pesar de buscar la belleza en la cerémica, la industria continda invirtiendo en los polimeros. Coneciendo la problemitica del comportamiento clinico de los materiales restauradores es que ‘empezamos con mucha cautela el trabajo de restaurar dientes con materiales estéticos poliméricos y cerdmicos. Fue en el inicio de los afios 90 que pasamos a indicar 0 sustituir restauraciones estéticas con cerdmicas, obteniendo resultados mejores y més fiables que con los compésitos y polimeros. Acompafian esos materiales los adhesivos dentinarios, sufriendo cambios y mejorias dia a dia Después de casi diez afios de disponibilidad de esos materiales para el uso clinico, y de la mayor frecuencia con que los estamos utilzando para restaurar los dientes de nuestros pacientes, nos atrevemos a escribir este libro con un grupo de compafieros absolutamente integrados, al cual pretenciosamente dimos el nombre de EsTEnica EN REHABLITACION OaaL METAL Fret Nuestro grupo, compuesto por los comparieros Adriana Ferreira Quintas, Eduardo Miyashita y Valéria Giannini estrend sus lazos cientificos dentro del Programa de Posgrado en Protesis Parcial Fija de la Facultad de Odontologia de Sao José dos Campos de la Universidad Estatal Paulista “Julio de Mesquita Fitho” - UNESPEl entusiasmo crecié en nuestro grupo, coincidiendo con los lanzamientos de estos materiales por la industria. De esta forma, podemos presentar una obra que, confieso, seria imposible realizar sélo: solamente quien tiene la apertura y la determinacién de una decena de compafieros coherentes, bien formados seria capaz de producir un trabajo con estas caracteristicas Este trabajo tiene un enfoque clinico y practico, englobando conceptos basados cientficamente en la literatura y en investigaciones por nosotros realizadas. Iniciamos con una introduccién, mostrando conceptos y la evolucién del empleo de materiales restauradores; con los adhesives dentinarios, buscamos explicar lo que es y cémo utilzarlos mejor; los. postes intrarradiculares son abordados de una manera clinica con mucho sustrato cientifico en relacién a su indicacién y ejecuckin; las preparaciones cavitarias y coronarias son tratadas con la seriedad que el tema merece, pues son fundamentales para un buen resultado restaurador; los polimeros, las porcelanas y las cementaciones vienen en tres capitulos que son presentados de forma asi inédita, con casos clinicos en diferentes situaciones y materiales, Nuestro objetivo fue presentar soluciones con base cientffica, mostrando con casos clinicos lo que debe 0 no ser hecho. Obviamente suftiremos criticas,justas 0 injustas. Los textos y las ilustraciones pueden ser éptimos, buenos, razonables, mediocres, porque este juzgamiento es dificil cuando no se hace el trabajo. Més 0 menos como aquella vieja expresién:"si fuera mi hijo.” es fécil educar el hijo de los otros. Estamos preparados para eso, por esta razén nos sometemos a las criticas y quedaremos euféricos con los elogios, pues tenemos absoluta conciencia de que e! trabajo fue muy bien hecho. De esta forma, presentamos a la Odontologia un trabajo hasta el presente momento inédito, con este titulo pretencioso ESTETICA en ReHABLITACION Oral Mer FREE, porque entendemos que todo tratamiento restaurador es para rehabiltar Marco Antonio BottinoPREFACIO El Papa Pablo VI al recibir médicos cirujanos-plasticos, que participaban de un congreso de esta especializacién, sintetizé en una frase un nuevo concepto de filosofia de trabajo para todos aquellos que acttian en busqueda de la mejoria del aspecto de los hombres: “Benditos sean aquellos que, a través de intervenciones, mejoran la opariencia de sus semejantes, dejéndoles més felices y mejores hijos de Dios.” En esta verdad se creé la ilimitada sentencia de los nuevos caminos de todas las dreas del saber humano que cuidan de la preservacién y en la practica de actos que lleven a una mayor belleza 0 a su devolucién cuando sea necesaria, La Odontologia no huye de esos preceptos: cada vez mas, sin perjuicio de la condicién biolégica y del respeto a las funciones exigidas, caminamos en busqueda de nuevos materiales, nuevas tecnologias, siguiendo las normas establecidas y que hacen de los trabajos restauradores la razén de la alegria y de la satisfaccién, dictadas por Pablo VI. Nunca podemos olvidar que debemos avanzar en este diffcl camino dentro de un concepto que debe dirigir nuestros actos estéticos: buscar siempre la mejor estética pero con éptica Los hechos histéricos, desde eras remotas en el campo de la Prétesis, evidencian la misma obligatoriedad en nuestros dias: restablecer las funciones masticatorias dentro de la mejor estética; y hoy, viviendo en los mismos preceptos vamos alcanzando el suefio de un pasado reciente donde buscébamos la belleza de la cerimica, pero con las mayores facilidades de trabajo de las resinas acrilicas. La Escuela Francesa de Prétesis Dental, precursora del estudio y de grandes avances en el conocimiento del empleo de la cerémica en la Odontologia, afirmé siempre, por medio de sus grandes maestros Dupont, Leibovitz, Harter, Sadoum y otros investigadores, que la mayor indicacién de la cerdmica en trabajos protéticos era limpératf esthétique. Aguellos que hace mas tiempo que trabajan en el campo de las restauraciones estéticas saben y deben revelar a las nuevas generaciones que, con el tiempo, ja cavidad bucal es un medio implacable de producir profundos cambios en nuestros trabajos, como infitraciones marginales, cambios de color, retracciones gingivales e intolerancia periodontal, entre otros. La Odontologia en los laboratorios de investigacién de nuevos materiales restauradores y en exhaustivos trabajos clinicos da siempre la expectativa que otros productos y técnicas surgirdn en la busqueda de un compromiso mayor; que es el del imperativo estético. De esa manera, surgen ahora nuevas esperanzas con las protesis metal free, todavia de utilizacién restrictiva por ser novedades, pero esperadas y que se extiendan a las rehabilitaciones més extensas. La inexistencia de un soporte metilico para sustentar el material estético elimina el problema de disfrazar su presencia, algo siempre de dificil solucién en las prétesis metalocerémicas.En una visién comunitaria, por no haber estructura metdlica colada, envuelve un menor numero de etapas de trabajo tanto en las fases clinicas como en las de laboratorio y nos alegra entender que caminamos para un tiempo de menores costos para la poblacién de bajo poder econémico. Con mucha alegria saludamos las grandes inversiones de poderosos grupos empresariales que, por sus sectores de investigacién, nos presentan los polimeros, cerémeros, FRC, cerémicas, feldespaticas, feldespaticas reforzadas por leucita de alumina, de zirconio y procesadas por ordenador, incluyendo nuestra profesién en las tecnologias de punta del mundo moderno. Dos factores revolucionan el momento que vivimos el aumento de la expectativa de vida del hombre y las revelaciones oriundas del proyecto Genoma Humano, factores esos que cambiarén nuestras vidas y de las generaciones futuras. La Odontologia se incluye en esos eventos ya que un ser viviendo mds aftos con una mayor presencia de dientes naturales exigid de la practica odontolégica una visién de clara longevidad de nuestras actividades, siendo importante destacar que la tecnologia del metal free, por su economia de tiempo clinico y costos también se muestra una interesante opcién restauradora para el creciente grupo de pacientes de la tercera edad, muchos con dificultades de locamocién y tolerancia a las tratamientos convencioneles. Mis felictaciones al Prof. Bottino por la competencia y visién de publicacién de esta obra, que por su contenido mostrar a los que vivirdn la prictica de las protesis metal ffee una gran valoracién en técnicas y materiales en beneficio de sus pacientes Comparten de ese valoraso trabajo los doctorandos de la FO de Sao José dos Campos (UNESP) ‘Adriana Ferreira Quintas, Eduardo Miyashita y Valéria Giannini, también docentes de la Asignatura de Prdtesis Dental de la Unviersidad Paulista (Objetivo), que con entusiasmo y dedicacién muestran la faz de las nuevas generaciones de nuestra profesién. La presencia de la Profa. Maria Amélia Maximo de Aragjo, produciendo un capitulo tan importante, reafirma el respecto que merece la Odontologia Brasilefia, no solamente por su trabajo como docente y en la produccidn cientfica, sino por su presente actuacién en la direccién de la célula-mater del autor de este libro, que con pufio firme eleva esta facultad como un Centro de Graduacién y Posgrado en el escenario odontolégico brasilefio, Enhorabuena Dr. Bottino y sus compafieros por ésta colaboracién mas a nuestra Odontologia A la Editorial Artes Médicas, en la persona del Sr: Milton Hecht y equipo, envio saludos por el empeio, carifio y dedicacién que vienen demostrando en la divulgacién de autores nacionales, hecho relevante en un momento auspicioso que vive nuestro Brasil Prof. Dr. Ruy Fonseca Brunetti Profesor Emérito de la UNESP - Doctor por la Facultad de Medicina de USP Profesor Titular de Prétesis Dental en la Universidad PaulistaPROLOGO Me sorprendié y me dio mucho orgullo la invitackén para hacer el prefacio del libro del amigo y compafiero Bottino, Esrénica en RewapuiTacion Oral Mena Free Hablar de estética sin caer en lo mismo es, hoy, un gran desafio de los profesionales de las areas de salud, y el autor consiguié hacerlo con mucha propiedad, La funcién es muy importante a los ojos de! dentista, sin embargo, para el paciente la estética, la sonrisa perfecta, apelan para el interior narcisista que el ser humano trae consigo en mayor o menor escala. Es necesario pensar en aquellos que la naturaleza doté de poca capacidad para sonrefr y en los que la vida, en algun momento, les hace perderia. La sonrisa quizds sea el contacto més fuerte y espontaneo intercambiado con el préjimo. Una bella sonrisa, sin reservas, contagia el mundo alrededor de quien lo ofrece, proporcionando didlogos sin palabras. El autor supo, como pocos, aprehender ese concepto y transmitirlo en la forma de innumerables casos clinicos, empleanda técnicas y materiales de los més actuales para la confeccién de restauraciones y prétesis fjas libres de metal, con excelentes resultados. Todos sabemos como es duro el camino de la ensefianza. También lo es el de! aprendizaje. Feliz el maestro que consigue orientar, despertar el deseo de aprender, convencer e incentivar su discipulo a ir mas alld de é| mismo, cada vez més lejos en la biisqueda de su ideal. Por lo tanto, este libro es motivo de orgullo para los dentistas, por ser un legado que ensefia a caminar correcta y suavemente por el mundo de los nuevos materiales y técnicas que estén transformando la estética en el drea de la Rehabiltacidn Oral Prof. Dr: Luiz Fernando Pegoraro Profesor Titular del Departamento de Prétesis de la Facultad de Odontologia de Bauru - FOB-USPINDICE CAPITULO | — Introduccién. CAPITULO 2 - Adhesivos para la dentina .... |. El sustrato de la dentina 2. La formacién de la smear layer 3, Evoluci6n de los adhesivos de la dentina 7 4, Factores que pueden interferir en el éxito clinico de los adhesivos dentinarios |) 4.1 Factores relativos a los materiales 4.2 Factores relativos al sustrato 5. Indicaciones clinicas de los sistemas adhesivos. CAPITULO 3 — Nicleos 1. Consideraciones biolégicas 2. Consideraciones restauradoras.. 3. Nucleos 3. Nucleos colados. 3.2 Nucleos de relleno.. 3.3 Cementacion sennnninnn 4, Consideraciones generale oxi CAPITULO 4 — Preparaciones Dentales en Protesis Libres de Metal |. Principios biolégicos y mecénicos. ILI Principios biol6gicos... 1.2 Prinicipios MecAnicOs samme 2 Tipos de preparaciones para prétess libres de metal 2.1 Preparaciones para inlay, onlay y overlay. 22 Preparaciones para facetas laminadas.... 2.3 Preparaciones para coronas puras sin metal . CAPITULO 5 — Materiales Ceramicos I. Descripcién de los materiales 1.1 Porcelana feldespatica von 12 Optec HSP (Jeneric/Pentron) . 1.3 Optimal Pressable Ceramic (OPC) (Jeneric/Pentron) .. 14 Finesse All-Ceramic (Dentisply/Ceramco). [SIPS Empress (lvoclar/Vivadent) enn \.6 IPS Empress 2 (Ivoclar/Vivadent) \7 In-Ceram (Vita)316 316 “32 328 1.8 VitaPress (Vita) . 19 Cerec Il ( Siemens) 1:10 Procera AlkCeram (Nobel Biocare) 2 — Consideraciones generales sobre las prétesis cerdmicas. CAPITULO 6 - Materiales Poliméricos... 333 |. Resinas . 1335 1.1 Indicaciones.. 336 1.2. Venta een 336 13 Desventajas = 336 1.4 Propiedades mecénicas 337 15 Descripcién de los materiales on 337 2. Fibras wn 348 2.1 Composicicn.. 1348 22 Contenido nn 348 23 Caractersticas de la estructura de las fibras 348 24 Propiedades mecénicas 348 349 351 351 25 Asociacién de fibras y COMPSSILOS soon : 26 Caracteristicas clinicas de las flbras utilizadas en consultoro.... 27 Aplicaciones clinicas CAPITULO 7 — Cementacién de Prétesis Libres de Metal |, Propiedades de los agentes cemnentantes.. 1.1 Biocompatibilidad 381 384 sn 384 384 12 Adhesién nn. 1.3 Espesor de la Pelicula 384 14 Solubilidad 384 385 1.5. MicroinftraciSn/propiedades antibacteriana eee 385 1.6 Resistencia de unién.. 1,7 Relacién polvoliquido 385 1.8 Espatulacién 385 1.9. Radiopacidad 385 386 387 387 369 390 392 1.10 Propiedades estéticas.... 2. Agentes para cementacién final wns 2.1 Cemento de fosfato de cine 22 Cemento de policarboxiato de cinc 23 Cemento de ionémero Vitre0 wrunn 24 Cemento de ionémero vitreo modifcado por resin . 25 Cemento resinoso. : 393 26 Resina moditicada por poliécido (compémeros) won 394 3. Cuidados en la técnica de cementacicn de prétesis parciales fas metal free 435 CAPITULO 8 - Consideraciones Generales.. |. Estética: estado actual. 464 2. Plan de tratamiento integrado.. 3. Estética metal free. oven | 4, Conclusiones 480F 1 las Gitimas tres décadas, la preocupacicn con la estética de modo global pasé a ocupar in lugar de gran destaque en nuestras vides. En Odontologia no pod haber sido diferente, y los pacientes pasaron a asumir la necesidad de tener una sonrisa armoniosa como requisto para la buena convivencia en sociedad y la consecuente ascensién profesional Podemos no corroborar todo lo que la Odontologia cosmética propone, pero estamos ‘bigados a admitir que, a la entrada del tercer milerio, el concepto estético es un factor absolutamente indspensable. Debemos comprender que la funcién y la estética necesitan caminar juntas y basados en eso buscar desarrolar nuestro trabajo. La estética obtenida por un tratamiento restaurador es consecuencia de diversos procedimientos odontolégicos que envuelven el andisis de la oclsicn, movimiento ortodsntico la periodonca conservadora y reparativa, la cruga ora, los implantes osecintegrados, jetamente con la Odontologia Restauradora y la ‘evaluacién estética propiamente dcha, Hemos observado una nitda inversién de valores, ena que los profesionales resaftan os resuttados de sus tratarientos enfatizando el éxito debido a los materiales yo al conjunto de procedimientos que produjeron un perfecto resuttado cosmétic, (Cuando la obtencién de la estética es fundamental, «5 indispensable entender que los procedimientos: cosméticos deben tener compatibidad bioligica y vida Gti, sn el comprometimiento de la funcién, Debemos: siempre considerar que la funcién masticatoria y todos ‘is componentes biokGgjcos son primorclales, ‘Acompafiamos la evolucién de los materiales restauradores asf como sus propiedades cosmeéticas y potendal de uso a largo plazo, desde su cornienzo con’ las resinas acriicas, el compuesto de Bowen, por medio de las resinas con Bis-GMA y carga inorgénica ‘Actuaimente aparecen los materiales. poliméricos 0 cerémeros, y las porcelanas puras, con sus variadas composiciones y los diversos métodos para su obtencin en laboratorios e industias. A referimos a los polimeros, estamos yendo més allé de las tracicionales resinas compuestas con las cuales algunos profesionales insisten en restaurar dientes posteriores destruidos, pues tenemos conciencia de su poca vide util, ademds del posible comprometimiento pulpar y oclusal. Ya comprobado, los cerémeros 0 polimeros de cristal producen restauraciones estéticas més resistentes, y posiblemente, con mayor vida ct Debemos considerar que esos materiales también pueden ser asociados a fibras para la confeccién de protess parciales fjas y unitartas con mejores condiciones inicas, proporcionando asf mayor probabilidad de éxito, Las porcelanas para coronas y prestesis parcial fas, sin embargo, poseen una larga historia que se inicia a partir del comienzo del siglo XX con las porcelanas alminas para fundas, seguidas de la dif fase de las cerdmicas sobre metales nobles, pasando a la posterior fase de la utiizacién de las aleaciones de niquel-cromo para finalmente, en las dos Uimas décadas experimentar Un desarrollo espectacular de esos materiales. ‘Vwvimos la época de las porcelanas para hombro; de las incrustaciones de cerdmica pura: de las cerémicas fundidas inyectadas en los moldes; de las cerdmicas de alGmina infitrada por cristal de alta resistencia para infraestructuras de prétesis parciales fas; de las preparaciones escaneadas para la confeccién de estructuras cerdmicas tomneadas por ordenador: Y, finalmente, estamos viendo y utiizando todo lo que esta ‘tecnologia es capaz de hacer en la produccién de resultados estéticos espectaculares. De esta forma, cada fabricante busca, con sus formulaciones y promesas, provocar la euforia de la obtencién de una estética y una cosmética optimizadas.EsTeTica EN REHABILITACION Ona METAL Face ‘Creemos que el factor mis extraordinario surgid con la posblidad de hacer pritess parciales fas y Uritaras sin estructuras metdicas, las prétesis metal ffee. Cuando leimos sobre autores, hace casi treinta aos. que descrbian ‘esa increble técnica, tenlamos la misma sensacién de ‘evolucion tecnolégica sentida con la legada del hombre a la luna Era casi imposible para nosotros, prostodoncistas, imaginar la creacicn de un aparato parca fo sn estructura metiica Es fantdstico e innovador eliminar el metal de las prdtesis, pues éste es el responsable del impedimento del pasaje de fa luz y. como consecuencia, los dientes artifciales pasan a tener un comportamiento estético defciente. Sin embargo, tenemos que tener cuidado fen cuanto a sus indicaciones y usos, pues todavia no tenemos evidencias suficientes de que estos productos, que reproducen la belleza de forma tan armoniosa, puedan tener la vida util de los consagrados materiales restauradores, lo que se aplica tanto alos de polimero como a los de cerémica, A pesar de tratar en esta obra de protess sin metal, ‘queremos aprovechar esta introduccién para recordarcon la presentacidn de 5 casos clnicos, que en muchas ‘ocasiones la pritess sin metal no seré la mejor indicacion, En el Caso Clinico I. presentamos un paciente totamente dentado, con disfuncidn de la articulacién temporomandibular y necesidad de un tratamiento restatradoren el que rehabiftamos los dents posteriores con metal y recubrimos ls cispices En el Caso Cinco 1.2. restablecemos la odusién en un pacente joven en el que el primer molar superior derecho (16) ya extruido, ‘ecesitaba ser desgastaco para poder coregir la curva de Spee y ejecutar en ei arco antagonista, la confeccisn de una protess parcial fj metaloplistca de 4 elementos justficindose ese tratamiento por el hecho de que, siendo el paciente joven, tendria la necesidad de mayores grantias de durablidad de la prétesisinstalada a lergo plazo, Los Casos Clinicas 13 y 1.4 son rehabiitaciones ‘rales realzadas en la década del ‘70, donde buscarnos Utlizar materiales que pudieran mantener las odusiones, anteriormente dsfuncionadas proporcionando estabildad y vida Uti. Y, finalmente, presentamos un caso dlnico Conjugado en e! cual a pesar de la dfusién del uso de los implantes oseointegrados, fuimos favorables a la utizacion de aparatos parciales removibles, pues ésta era la indicacion primordial para e! caso. De esta forma sabemos que la mejor stuacisn clinica para combinar aparatos fjos con removibles es hacer uso de prdtesis con estructuras metdlicas y material estético de revestimiento de cerémica o de polimero. Nuestro objetivo en esa introduccidn es recordar al profesional que, cuando se habla de materiales restauradores, sin duda, todavia existe espacio para restauraciones metdicas con o sin revestiriento estética, Las aleaciones duricas estén consideradas hace tiempo como los materiales ideales para restauracones de entes posteriores Este material de restauraci6n indirecta puede permanecer perfectamente en la cevidad oral de 25 a 40 afios en pacientes que hagan adecuadamerte el control de la placa bacteriana y caries, a través de métodos preventios. Este éxito esté relacionado a innumerables factores, incluyendo resistencia a la corrosién, relative faclidad de ranipuacién y excelentes caractersstcas faces y mecénicas®, Las desventajas basicas de este material estén relacionadas con su coloracién, costo relativamente ato para el paciente y certas difcutades técnicas clinicas y de laboratorio™. Debido al costo de estas aleaciones, fueron desarroladas en los titimos afios investigaciones para el perfeccionamiento de aleaciones odontolégicas atemativas que fueran mds econdrricas CASO CLINICO I.1 - ONLAYS METALICAS EN ALEACION AURICA. Fig. 1.141 - Visio icil del caso. Pocieie preseriondo quejo de incemodidad dune la masicocsn, Fig, 11.2 Roce moriplado eo posctn de ein én, cbsenndose ls corocos remats en est psi,Inrmopuccion Fig. 1.144 - Cercpasto res metéions fields solve al medelade Fig, 1,1.6- Reso,~Inerroouccion CASO CLINICO 1.2 - RESTAURACIONES METALICAS COLADAS EN ALEACION AURICA Fig. 1.2.1 r Fig. 1.2.2 Fig. 1.2.3 F - Fig. 1.2.4 bes moeESTETICA EN REHABILITACION Ont METAL FREE Fig. 1.2.8ESTETICA EN REHABILITACION Ona MeTAL Free Para la confeccién de prétess parciales removibles se elgjeron las aleaciones de cobalto-cromo, con su baja densidad y gran resistencia mecénica a la oxidacién; sin embargo, debido a su excesiva dureza, gran fragiidad y elevada zona de fusi6n, entre otras difcutades técnico- laboratoriales para fas restauraciones metdlcas fundidas uritarias y protesis parciales ‘jas metalocerdmicas, la seleccién fue hecha a favor de aleaciones de nique cromo, que también poseen una serie de limitaciones en cuanto a sus propiedades, aunque se tornaron las més indicadas para sustitir las aleaciones duricas en sus respectivas indicaciones. Para la ejecucién de restauraciones metélicas coladas, las aleaciones de los sistemas estafio- antimonio, plata-estafo, plata-paladia, cobre-aluminio y cobre-cinc se sumaron a las aleaciones alternativas del Uso del oro. Sin embargo, a pesar de las innumerables Investigaciones existentes sobre estas aleaciones, parece que ninguna consiguié realmente reunir propiedades que justificaran su uso por completo. Difundidas por el interés estético, las resinas acrilicas fueron ampliamente usadas como revestimiento de coronas metiicas debido a la faciidad cde manipulaci6n y bajo costo, cuando comparadas a les, porcelanas,a la capacidad de offecer color semejante a los dientes circunvecinos: y por no causar distorsiones en la estructura metdlca durante su polimerizacion, ya que ese proceso se realiza a bajas temperaturas* El factor limitante del uso de las resinas se refiere a sus propiedades fisicas y quimicas: la baja resistencia a la abrasi6n, inestabilidad de color, alto coefciente de expansién térmica, deformacién eldstica y contraccién volumétrica durante el proceso de polimerizacién, permritiendo la inftraciin de liquidos entre el metal y la resina, contribuyendo, de esta manera, con la decoloracién y consecuente estética desfavorable a largo plazo. En ese sentido fueron desarrollados nuevos materiales resinosos, reforzados por particulas de cristal cerémico y con mejores propiedades fisico-quimicas, proporcionando mejores resultados cuando son asociadas a retenciones mecinicas y al uso de sistemas quimicos de unicn de las aleaciones metlicas. CASO CLINICO 1.3 - REHABILITACION ORAL METALOPLASTICA de relacién céntrica pare evakaen de nuevo po 1 Vista inicial de! caso, Paciente clase il uncional con mardide cruzada anterior. Manipulade en la pescibn n de inixcuspidacién para rehabilaciéa eralInerRoouCcION Fig. 1.3.3 - Vista lateral de las patesis metolalésicas en al nodelo de tak Fig. 1.3.5 - Visi leo! inquerdaESTETICA EN REHABILITACION ORAL METAL FREE Fig. 1.3.8 - Visio inicial demostando mordido crzada anterior en la icén habivel de cere de lo boca, Fig, 1.3.9 - Visio frontal final después dela rehablitocin,‘Las prétesis metalocerémicas tuvieron gran ee a partir de 1956 con la unién de aleaciones ‘duricas a la porcelana para la confeccién de coronas, ‘nitars y prétesis parcales fjas Esta unién permitié la -combinacén estética de la porcelana y la ductlidad y resistencia de la aleacién durica en el comienzo de los “aos 70, La gran subida del precio del oro estimuld las Investigaciones para la obtencién de las aleaciones aternativas, de menor costo, como las de niquel- ¢romo y plata-paladio, utilizadas en larga escala adtualmente™. Las prétesis metalocerdmicas siguen siendo los materiales més ampliamente utiizados en prétesis parcial fas, principalmente debido a su resistencia y vida Uti, siendo improbable su total sustitucién por Sistemas totalmente de cerémicas en las situaciones, cotidanas, particularmente en las regiones de los deentes posteriores,o donde la resistencia a la fatiga es, un factor preponderante, como en las prétesis iencio evica y funcional |1978), 114.1 - Visa ical del caso clnico con préess fa metnlopisico, necestordo ser swstnida por Irmooucci6n parciales fas extenses.® Sin embargo, la traslucidez de las coronas metalocerdmicas es, muchas veces, afectada por el coping metdlco, que restringe el pasaje de la luz a través de la restauracién y puede aumentar la reflexion de la luz a través de la coronal®, Esta tal vez sea la principal ventaja de las restauraciones. metal free: permitir una mejor transmisién de la luz a través de las estructuras dentales, En este trabajo presentaremos alternativas que usan materiales restauradores estéticos indirectos ‘metal fiee, utiizados en la actuaidad y que estén disponibles en el mercado, Haremos una dhisién didéctica entre materiales de polimero y de cerémica, y buscaremos desorbir su mejor indicacién y técnica de uso, procurando caracterizar estos materiales por sus propiedaces. Sern abarcados el uso racional de los sistemas adhesivos, la confeccién de ntideos, la técnica de preparacién dental y las diferentes indicacones de los agentes que cementan, CASO CLINICO 1.4- REHABILITACION ORAL METALOCERAMICAFig. 1.4.2 Fig. 1.4.4-£ Fig. 1.4.5Fig. 1.4.7 Fig, 1.4.8Fig. 1.4.9 Fig. 1.4.10 Fig. 1.4.11 —Fig, 14.12 - Conall caso einen [1985) Fig. 144.13 - Conta del oso clini 1987) Fig. 144.14 - Fecesén de [a encio obsenada sobre el elomenio dentro 13 (19871. Fig. 1.4.15 - Conti del caso dina, 10 ofios 11988}.Fig. 1.4.19 Fig. 1.4.20 Fig. 1.4.21 £ Fig. 1.4.22Estérica EN REHABILITACION OnaL METAL Free CASO CLINICO 1.5 - PROTESIS PARCIAL FIJA COMBINADA CON PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Fig. 1.5.1 - lo pociens presenta press pariaes fijos compiometidas pox infiraciones y cories tecureres, con inedabiidad exhale incoredidad dane lo mosteacén Fig. 1.5.2 - Viso ocho iniciol demostando la degrodacion de los pétessinstlados. ee Ones Fig 1.5.4 -Ciugia eazodo para remocin dels olomerios ue 1 peseen condiciones pore azuer como sopots dels apart, prolicos despuds de evoluzién radiogttica y clinica, y festlecmiento del espacio bilégco dels elementos de sopote reroreies. Fig-1.5.3- Vito ocsol inmediotonero después de la eracén de los opototos proiéicos, observando los condiciones insotdocores de lt deres remanenes y iejdos ginghaes,Fig. 1.5.5,Fig.1.5.9 Fig. 1.5.11 le v Fig.1.5.10 Fig. 1.5.12ESTETICA EN REHABILITACION ORAL METAL FREE REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS | CHICHE. G., PINALT, A Esthetics of anterior fined prstheden- tes. Quintessence Publishing Co, 1994, 2. GARBER DA. GOLDSTEIN, RE. Porcelain & composite inkays & onlays esthetic posterior restorations. Quintessence Publishing Co. 1994. 3, MONDELLIJ.Liges aternatias para restaurages fancies Pa ‘americana Editor, 1995, 4.NAYLOR WE Introduction to metal ceramic technology. Quintes sence Publishing Co, 1992. 5. OLIVERAVGS.Avolagdo in vio, avavés da microscopia oetrt- ca de vamedura da werface entre uma liga de riquel como € dos sistemas estos pollneras de vero cert ‘mero. So José ces Campos, 1999.88p, Dissertacio (Mes- trado de Odontologia) - Faculdade de Odontologa de ‘So José dos Campos, Universidade Estacual Pavia 6.REESE, JA, VALEGA,TM. Restorative dental materials an overv- ev, Quintessence Publishing Co. 1985. 7. TODESCAN, R. DA SILVA, EEB, DA SILVA, OY. tis de prétese parcial remove Lwrara Santos Edtora. 1996. YAMAMOTO, M Metalceramics Quirtessonce Pubksing Co. I965,L. adhesion a la estructura dental es uno de los temas més estudiados en Odontologia y. gracias al categérico desarrollo que estos materiales vienen suliendo, hoy podemos ampiiar nuestras posiblidades de tratamiento, pegando fragmentos, realizando restauraciones adhesivas directas o indrectas, uniendo materiales restauradores a piezas protéticas y también faciitando la proteccién al complejo dentinopulpar. Actualmente ejecutamos habitualmente ciertos procedmientos en los que ni siquiera se pensaba hace algunas décadas en virtud de esta moderna tecnolog’a achesva, ‘Aunque la adhesion al esmalte con la utiizacién de la técnica de acondicionamiento Acido propuesta por Buonocore!® se haya mostrado un procedimiento bastante seguro y eficiente, la unién a la dentina todavia ‘es un desafio, principalmente en los bordes ce cavidades donde el esmate esté ausente. Factores como fuerza de adhesién, la capacidad de la interfase adhesva para contener la microinfitracicn marginal y durabilidad de esta adhesién, son muy importantes en el sentido de preservar fa estructura dental remanente y su vitaidad, previniendo fracturas. recurrencia de caries, manchas e irritacién pupar Sin embargo, debido a la estructura peculiar del tejdo del diente, la adhesin a este sustrato parece extremadamente més compleja que la simple retencién rmicromecénica obtenida con el esmalte, De esta forma. para que el profesional sea capaz de obtener un méximo de eficacia de los materiales adhesivos acualmente disponibles, es de suma importancia que tenga completo conocimiento de las caracteristicas Guimicas y estructurales del sustrato con el cual va a interactuar y del mecanismo adhesivo que utilza. De esta manera, el clnico tendr suficiente discemimiento para indicary utiizar de forma racional los achesivos de la dentina |, EL SUSTRATO DE LA DENTINA ‘AI contrario del esmate, que es un teido muy mineralizado y que contiene solamente un 3% de materia ongénica y agua, y un 97% de sales de calcio, la dentina es una mezcla bioldgica con aproximadamente un 18% de matriz ongénica (floras coldgenas tipo I), un 12% de agua y un 70% de sustancias inorgénicas (ctistales de hidroxiapatita)**", Micromorfoldgicamente ésta pose diversos ‘tibulos que mantienen la comunicacién con el teido pulpar, siendo rellenados parcialmente por los procesos odontobiésticos. Debido a la presién pulpar, estimada en aproximadamente 10 mmHg® estos tUbulos estén constantemente llenos del fluido riginado en la pulpa, generando, de esta manera, un flujo lento pero continuo (Fig. 21a). De esta forma, la humedad es un factor constante en la dentina. Los tubulos de la dentina son cénico-alargados y se disponen de forma radial divergente de la pulpa para el exmalte (Fig. 2a-c). El numero y el diémetro de los ‘ubulos varian segin la proximidad con la pulpa, su localzacién en el diente y la edad del paciente. Garberogio & Brinnstrom™ —observaron que, en promedio, la dentina superficial presenta un nimero de 20.000 ttibuiosimm® con aproximadamente 09 jum de diémetro; la dentina media 29.000 tubulos/mm?, con cerca de |,2u1m de diémetro,y la dentina profunda 45.000 ttibulosimm? con 2.5yim de didmetro. Es l6gica la conclusién de que cuanto més cerca estén de la pulpa, mayor serd la permeablicad de la dentina y su humedad intrinseca. Circunscribiendo cada tibulo esté la dentina peritubular, que es extremadamente mineral Localizada entre los tibulos se encuentra la dentina intertubular Esta est4 esencialmente constituida de fibras coligenas envueltas por crstaitos de apatita ig ZiaESTETICA EN REHABILITACION ORAL METAL FREE 2a dle ron sobre las ventajas de podria actuar como yendo la petmeablidad de boradores® comprobaron la nuir la permeabilidad 96 Sin embargo, icrocanales entre las dal fhido de ada de toxinas micr ig, 24) Brannstrom' Sania B, Jentemente5 PARA UA DENTINA Fig. 2.4EsTeTICA EN REHABILITACION ORAL METAL FRee Kems y sus colaboradores® prepararon piezas de dertna recubiertas con smear kyer que fueron puestas en richos fabreados en prétesis completas, pemaneciendo 7 das en la cavidad oral, Después de este perioda fue observada fz pérdida de la smear ler y smear plugs a ‘través de microscopia electrénica de barrido (Mes). De esa manera, la smear fayer no puede ser considerada un buen agente de revestimiento, Lo que ahora necestarnos 5 un método para oduirlos tubulos con un material que sea insoluble en los fidos orales® 3. EVOLUCION DE LOS ADHESIVOS DE LA DENTINA: Después de fa 2* Guerra Mundial, el Dr: Oscar Hegger, quimmico suizo, trabajando para la AnaLcamareD Denta Company en Inglaterra. desarrollé el écido slicerofosférico dimetacrilato (GPD™), que fue estudiado como adhesivo de la dentina’®. El primer informe de su uso clnico, en un producto comercialzado, como Sevriton (Tie Ama.canaten Denta, Comma) fue hecho por Kramer y McLean’? (1952). Elos examninaron la dentina adherida por microscopia dptica y observaron que la subsuperficie adquirié una coloracién por la hematoxiina mds intensa que las superfcies control Especularon que esa reaccién no usual indicaba que la resina habia cambiado la dentina, haclendo suponer una tunién quimica con ésta. Sin embargo, debido a la rraturaleza hidrofébica del adhesivo, la hidrdlsis no Permitia la manutencién duradera de la junta adhesive, cuyos valores de resistencia adherente no superaban los 3MPa 8 &sito de Buonocore' con la unin de la resina al esmralte écidamente acondicionado le llevé a probar el mismo procedimiento en la dentina’, Sin embargo, su tentativa no tuvo éxito debido a las pobres caractenstcas de humiedad de las resinas que estaban disponibles en aquel momento, y la falta de conccimiento de la dentina como un sustrato de adhesion® En esa época también fueron probados monémeros como los NPG-GMA (N-fenil-glicidil metacrlato)'',cianoacrilatos y poliuretanos, sin todavia alcanzar resultados satisfactorios™, Estos materiales constituyeron la primera generaciin de adhesivos dentinarios. En diciembre de 1976, Fussyama’® hace referencia a los primeros testes de un sisterna adhesivo experimental, sisterna ese que posela en su composicidn monémeros como el Bi-GMA (BsfenolA Glcidi Metacrlato) y el mondmero éster fosférico Pheny/-P [2-(metacriloxy) et fenii hidrégeno fosfato] como componentes adhesivos. Dicho material fue lanzado en el mercado en diciembre de 197, con la denominacién de Clearfil Bond Systern- F (Kurazay)®, En 1979, Fusayama y sus colaboradores™ publicaron un estudio en el cual constataron que la Utiizacién de un aconcicionamiento con dcido fostirico al 40%, por 30 segundos en el esmalte y en la dentina simulténeamente, aumentaba signifcativamente la fuerza de adhesién. Fueron los primeros autores en indicar la Utiizacién clinica rutinaria del acondicionamiento écido de la dentina, argumentando en su articulo que las reacciones pulpares observadas por otros autores durante la aplcacién del écido en la dentina, ocurian a causa ce las consecuencias del inadecuado sellado marginal proporconado por los materiales restauradores de la época, Desarrollaron la hipdtesis de que los, efectos favorables del acondicionamiento dcido de la dentina ocurrian por el entrelazamiento mecdnico de las irreguiaridades de supertcie, formacién de los tags y la adhesion quimica a la superfie™. Burke” recuerda que fen esa época prevalecia fuertemente fa teorla de la acci6n destructiva del Acido sobre la pulpa, motivo por el cual este procedimiento tardé mucho en ser amplamente comprendido®Los sistemas adhesivos de la segunda generacién fueron indicados para aplicatién cirectamente sobre la “sear layer. Se trataba de materiales que contenfan éster fosfato y poluretanos asociados a los mondmeres ya conocidos como el Bis-GMA, UDMA (Uretano dmetactiato) y HEMA (2-Hidroxieti metacriato), todavia dertro de la flosofa de la conexién quimica entre el adhesivo y la dentina La base ésterfosfto de los agentes, de unién hacia suponer la existenca de una reaccién uirica entre los grupos fosfato y el calcio de la dentina-El Uretanolsodanato tenia como abjetivo formar una unién «on los grupos hiroxilo en las fases orginica ¢ incnginica ela dentina®. ‘Watanabe y sus colaboradores" argumentaron que ‘les achesios penetraban muy poco en la superficie thimeda y porosa de la smecr ayer, por ser éstas resinas Los agentes de tercera generacién tenian en comin la actuacién, en mayor © menor grado, sobre la smear layer para que fuera facilitada la penetracién de monémeros rresinosos bifuncionales. Ademis de esto, uscaban una unién de naturaleza quimica a los Componentes de la hidroxiapatita o del colégeno. Estos sistemas introdujeron, como innovacién, los primers hicroficos 0 promotores de adhesién que eran aplicados previamente al componente adhesivo, procurando preparar la dentina. Las estrategias de adhesion consistan en remover, susttuir o cambiar la smear ayer Como ejemplo de sistemas que removian la smear ler podemos citar el Giurma (Bayer) que contenia un acondicionador dentinario compuesto de EDTA al 17% ste acondicionador era aplicaco sobre la preparacién y después del lavado con agua, la carnada smear ioyer era removida para que el primer, una solucién acuosa de HEMA al 3596 més un 5% de glutaraldehido, entrara en contacto directo con la dentina El mecanismo que envolvia la reaccién entre el glutaraldehido y el agrupariento amino de las floras coligenas resutaba en complejos que contenian agrupamientos hidroxlo, que actuaban con agrupamientos hidroxilo del HEMA, Pero el Guma presents resultados muy discrepantes durante las pruebas de laboratorio. Esto puede estar relacionaco con su inestablidad, ya que el gutaraldehido es un compuesto reactivo que se polimeriza con el tiempo", ADHESNOS PARA LA DENTINA relativamente hidréfobas, pudiendo no penetrar en las porosidades llenas de agua, E30s sistemas adhesives ppresentaban una resistencia a las deformacones de 5 a7 MPa, Pruebas por medio de MEB revelaron que la adhesion ocuria sobre una carnada de debris, incicando ‘ue la medida de la fuerza y adhesion era, realmente, una medida de la fuerza cohesiva de los propios constituyentes de ia smear ker intacta. Estos contrastes parecen mostrar una linitacién intinseca e7 la preservacién de la smear layer acelerando el desarrollo de sistemas adhesvos que la removieran parcial 0 totalmente, evitando estas limitaciones*, Como ejemplos podemos citar Scotchbond BM Densta, PRODUCTS), Prisma Universal Bord. (Cavtk- Devtsety), Dentin Adhesit (Vivapenr, nc), Bondite (Greson/Kera), J & J Dentin Enamel Bonding Agent (prnson & JOHNSON). E] sistema adhesivo Tenure (Der Mar) presentaba €en la composicién del acandicionador una solucién dcida de oxalato de aluminio, que removia la smear ler para inmediatamente sustituirla por una camada artificial porosa de crstales insolubles de fosfato de aluminio y cnalato de calcio. A continuacién, e! promotor de la adhesin, una solucién al 5% de NTG-GMA (N- toluilgicina-gicidl metacrilato) en acetona, formaba ccomplejos con iones de aluminio y cakio de la superficie dentinaria"s Como ejemplos de sisternas que modifcaban la “smear ayer, pademos citar el Scotchbond 2 (3M), el XR Bond (Keer) y el Prisma Universal Bond 2 y 3 (Cauu- ‘Davsetsy), En general los primers de estos sisternas eran soluciones acidfcadas. 1 Scatchbond 2 contenia. un primer lamado SCOTCHPREP compuesto por una solucén acuosa de Acido maleico al 25% y HEMA al 5596 De esta forma, cuando el primer era aplicado sobre la superficie dentinaria ocurria una desmineralzacién parcial de la camnada de smear layer, que ensegvida era infltrada por la solucién de HEMA Ya el sistema XR Bond, presentaba en la composiién del primer (XR Primer) una solucin alcohlica de dimetacriato fosfatado, Una resina dcida la cual también rmodifcaba y se inftraba por la smear layer. Aunque todavia no muy bien explicado, existia la posibllidad que estos sistemas reaccionaran quimnicamente con los componentes de la superficie dentinara, principalmente con el calcio”:ESTETICA EN REHABILITACION OnaL METAL Valores superiores a. 10 MPa, considerados aceptables en término de retenthidad en stu ‘carzados con esos adhesivos, Esos resutads llevaron a la Dew A? a emit la primera pe para esta dase de materials.a través del slo de acepta provsional para ol Scotchbond 2 y Tenure En 1982, Nakabayashi y sus colaborador anunciaron_ un de adhe: Aconcicionaron la superscie de la dentina con dcdo ctrico al 10% yal 396 de corato de hierro durante 30 segundos a continuacién lavéndola Asociace Arte con agua. Este procedimiento ear plugs, dejando expucsta la red de fbras colégenas de la dentina intertubva removié la smear yer y los 15 tibulos tunieron sus emboca 2s alargacas por la mis intersa de la dentina peritubular que es més 5). continuacién fue apli a base del monémero hidrofico 4-META TBB-O, que tenia como solvente la acetona monémeros penetraron por los espacios nanomeétricos por las foras co¥ggenas y en 4! interior de los tbulos rmineraleada (Figs 25 € dentinarios (Fig. 27) La prébxima fase fue la aplcacién del adhesvo a base de duos de ls tbulce (7) on Fig, 2.5) Det ‘gua. las enb del soporte mineral resinas bidro carvadh hia (Fig 28). onémeros que penetraron en los tibulos bas estru smo tags de resin (Fes 28 y 29), selando completamente la dentina Fg 210). 3s conocidas Este mecanismo de adhesion se basa en el entrelazado micromecinico del adhesvo con el coligeno dentinarioy tibuios. no habiendo sido comprobado ningin tipo de conexién quimic acondicionarriento total, propuesto boradores en 1979, alaco a la ropuesta por Nakabayasti y sus 1982. constituyeron la base de los idhesivos dentinarios Este mecanismo mas de quarta generacién 8 corcepto Fusayama y sus col ribridaciin de la dentina -olaborador modems sisterr de adhesin caractert encontraron valores de hasta 25 MPa con los adhestos de cuarta generacién y gran incidencia de frat cohesivas. Pruebas de laboratorio de microtensién, empleadas actualmente, ron a diaApnesivos pana is Devrinas CH Fig. 2.7 0 CH Fig. 2.10 1Esterica eN REHABILITACION Onat METAL Free Los sistemas de cuarta generacién estén compuestos fundamentalmente de tres elementos: | ~ Acondicionador: Solucién dcida compuesta mas comunmente de Acido fosférico, maleico © citric, utilizada para remover la layer y desmineralizar superficialmente la dentina, (Fig. 25). Se presenta generalmente en forma de gelespesado por slica 0 polit solubles, siendo lavado después de la aplieacién. 2 - Primer: Solucién compuesta por monémeros hidrofilicos disuettos en solventes orginicos como acetona, etanol o agua, a los que se han adicionado fotoiniciadores. Se utiliza para impregnar la red de fibras coldgenas expuestas, formando la camada hibrida (Fig. 2.7). La acetona y el etanol, debido a sus caracteristicas volatiles, pueden eliminar el agua de la superficie dentinaria y llevar los monémeros para dentro de la red coldgena, impregnandola Sin embargo, Tay y sus colaboradores® (1995) El acondicionamiento total y la hibridacién son la base ¢ modernos adhesivos dentinarios. ig. 2.11 - Ejemplos de sistemas hesivos de cuotla genera beerve la mutiplicdad de fascos, La hibridacién se base en el entrelazado micromecdnico- del Q adhesivo con el coldgeno dentinario. ; ‘observaron que el solvente del primer debe ser adecuadamente eliminado a través del secado con leves chorros de aire, pues, de lo contrario, puede perjudicar la adhesion. 3 - Adhesivo © bond: Compuesto por una mezcla de mondmeros hidrofébicos, hidrofilicos y fotoiniciadores. Tiene como objetivo hacer la conexién entre el coldgeno impregnado y el material restaurador resinoso en utiizacién (Fig, 28) Estos sistemas pueden, en algunos productos ademés de los fotoiniciadores, presentar iniciadores quimicos de polimerizacién, aumentando més gama de aplicaciones, como describiremos més adelante En el cuadro 2.1 poderos observar ejemplos de sistemas adhesivos de cuarta generacién, y algunas de sus peculiaridades, como el tipo de solvente y la presencia de fldor y particulas de carga. todavia suApHEsWos pana LA DENTINA | NOMBRE FABRICANTE Scotchbond M. P. 3M AI Bond 2 Bisco a g OptiBond Agus ' Magic Adhesive Vigodent ¢ Pro Bond Dentsply = . Petra Quik Ultradent Etanol # = Debido a la compejdad y sensbiidad de la 18¢ gunos sister ademds del tiempo necesario para la utlizacién de los de sohente, la materiales de 4a genera 4s recie innovaciones en el c Je los adhesivos sc dreccionadas a simp! nto: camadas de aplacién seguida de miento argo, en algunas marcas, tot esivos ok de soherte presente en su s. En estos, los para obtener la sel components primer y bard de teriores hacen parte de una vinica soluc ren un balance monémer mismo tic materiales extremadan forms evaporaci inarios, sugh utzados en esos rate! de la superficie, e pplicacién de camadas camadas de adhesivo necesarias Nes ia Fig. 2.125ESTETICA EN REHABILITACION Onat Merat Free selacos El procedimiento para estos materiales debe ser la aplcacién del adhesivo, secado suave con chorro de aie vericacién de la superficie. Cuando sea necesario, éste deberd ser reapcado, secdndolo nuevamentey vovendo a visualizar, Otro factor es que, dependiendo de las partcuaridades del drea de la dertina en que esternos ‘trabajando, la cantidad de adhesivo necesaria puede varia: Lo importante es que no queden dreas con aperiencia seca sobre la superice. Basado en esol tempo de aplcacin de fos materiales e frasco tinico puede acabar por no dérendarse de los materiales de cuarta generation (Graco 2.) Cuadro 2.2 - Ejemplos de sisternas adhesivos de frasco tinico NOMBRE /- FABRICANTE SOLVENTE ‘One Step Bisco Acetona . = Single Bond 3M Etanol/Agua - y OptiBond Solo Kerr Etanol + PQi Ultradent Etanol + Prime & Bond 2.1 Dentsply Acetona : Prime & Bond NT Dentsply Acetona z Syntac Single Comp. Vivadent Agua : Site Vivadent Etanol + Bond | Jeneric/Pentron Acetona Z : ‘Gluma One Bond Heraeus Kulzer Acetona : ae One Coat Colténe - - - Snap Bond Cooley & Coole) Acetona - = Gréfico 2.1 - Conor 308 de la dfeencio ente el tempo do jicaci pore algunas adh fa el Fine & Bod 2.1 fosTodavia, para otros materiales coro el Single Bond Glura One Bond y Bond | los fabricate dan la aplcacéin de dos carnadas consecutvas, segidas solamente por un secado y fotopoimerizacién, mostrindose: répidos que los anteriores. Otros sistemas adhesivos, como el Excite, Prime & Bond NT; One Coat y PQ, son indicados para la utilzacicn en solamente una camada, seguida por leve secado y fotopolimerizacién. En el caso del Syntac Sprin (VIVADENT), el adhesivo puede todavia ser polimerizado juntamente con la primera camada de resna compuesta. La mayoria de estos nuevos sistemas adhesivos se Caracterza por su fuidez. Pero fue lanzado por la compara Cote un adhesvo monocomponente con consistencia eatinosa, el One Coat Bond. Esto lo h ademés de producir, segin el fabricante, resultados comparables a los demés productos Segin el fabric ste material no necesita solventes como la acetona o el anol para sacar la humedad dentinara, si compatible con el agua. Se recomienda aplcario sobre la dentina acondicionads,fricciondndolo durante 20 segundos y fotopolmerzindolo durante 30 segundos (Fig 2.3) Los materiales restauradores, tales como los compésitos y compémeros, contienen fnas particlas de carga para aumentar la fuerza y la dureza o expeciaimente bajo estrés. Esas propiedades son también ceseables para los adhesivos dentinarios. Yossef y sus eolaboradores|O| compararon dos marcas de adhesivos monocomponertes (Optibond Solo - con Bond - sin carga). Observaron que el adhesivo greserté mayor resstencia adhesiva que aque sin carga. Sin embargo, fa incorporacién de ales presenta muchas dificultades adhesivos de frasco Unico necesitan tener una viscosidad muy baa para ser capaces de infitrase en la dentina porosa recom éstos, Por otro lado, materiales con carga muestran una ata osidad es a la separacién de las fases sélida y Fquida E] adhesivo Prime & Bond NT pos extremnadamente fina, en escala nanométrica, ue soluciona este problema, y permite un material con carga, pero con baja viscosidad. El tamafio de sus particul de yimadamente 7h, mientras los canwles entre las fras coligenas de la d aproximadamente 20 nm, pudendo las par ayudar en el fortalecimient fabricante, la presencia de estas particulas proporcionan una a la aplicacion de ura sdla pelicula de espesor sufciente p: Diversos estudios de laboratorios han mostrado crefa,la mayor parte de la fuerza adhesiva durante la realizacién de la hibridacién de la dentina no se debe a la retencién rmicromecénica con el coldgeno dentinario, sino a la superficie mineral de la dentina, parcialmente desmineralizada, localizada en la base de la zona de coldgeno expuesto™*#2""'%, A partir de estas observaciones, fue propuesta la aplicacién sobre la rmalla cokigena de sustancias capaces de disoler la materia orgénica, exponiendo una superficie rica en apatita, muy porosa, de forma semejante al esmalte. este objetivo, fue lanzado en el mercado japonés un gel de hipoclorito de sodio 2 10% (AD-Gel - Kuraray), para ser aplicado después del lavado del dcido. permaneciendo durante 60 que. al contrario de lo segundos. A continuacién se lava y se procede a la aplicacién del adhesivo. Saboia y Pimenta’® observaron un signifcativo aumento de la fuerza de adhesién con este procedimiento, utiizando adhesivos a base de acetona, y disminucién de la fuerza de adhesion con materiales a base de agua. Aunque esta técnica