ESTUDIOS Biblogratis general (PunTos ctave * La medida de fa calidad de vice celacionade con 'a salud (CVRS) es un conceptc multidimensional Que se basa en la percepcitn sativa del paciente. + Las dimensiones principales de ‘2s medias de CVRS son las funciones fisica, mente socal * Las medics genéricas se aplices 2 una gran variedad de individues y enfermedades y as especificas sdlo pueden aplicarse @ pacientes cor una determinada enfermedad. * Existen numerosos cuestionarios zenéricos Y especiticos acaptades y validecos a diferentes, Contextos, ‘+ Las medidas de CVRS deben s2- preferiblemente Cortes, féciles de administrar y responder y robustas en cuanto a sus propiedades de medicion pera su uso en Atencisn Primaria * La media de la CVRS puede ayudar en la comunicacién mécico-pacient, facilitando la identiticacién de problemas de salud, fisicos, entales o sociales no detectacos en le evaluaclén clinica convencional, y mejorar el seguimiento y control de los pacientes. Acencién Primero DE CALIDAD DE VIDA Badia 1X, Lizan TL. Estudios de calidad de vida. En: Martin Zurro A, Cano PJF, Atencién imaria. Conceptos, rgarizacion j ractea Sinica, SYed” Espata. Elsevier 708 p 280, 261. X. Badia Lach ~ L, Lizén Tudela INTRODUCCION Durante la itima década la calidad de vida relacionada con |i salud (CVRS) se ha ido transfonmando en una importante ‘medida del impacto de los cuidados médicos. La opinién ca. dda vez mis extendida y aceptada entre los profesionales de la sanidad de que las variables médicas tadicionales de resul ‘ado son insuficientes para mostrar una visién apropiada del ‘efecto de la atencién e intervencién sanitarias, unido a las ca- ‘acteristicas de los problemas de salud y al espectacular desa. Trollo de nuevos produetos farmacolégicos y de tecnolog sitar, ha propiciado el interés por el eoncepto y kt medi cia de la calidad de vida en el drea dela salud. Por lo tanto, se Podifa afirmar que la atencién se ha centrado en ka calidad 9 valor del tiempo de vida y no sélo en la cantidad de vida. Lo que importa en este nuevo siglo es cémo se siente el paciente, en lugar de edmo los médicos ereen que deberfa sentirse en funcién de las medics clinicas. Las respuestas sintomticas o Jas tasas de supervivencia ya no son sufi. ciemtes y, en particular. cuando los pacientes son tratados or condiciones crénicas © condiciones que amenazain su via, In terapia debe ser evaluada en términos de si es mas probable conseguir una vida digna de ser vivida tanto en 'érminos sociales v psicoldgicas como en términos fisicos, El propdsito fundimental de la utlizacién y medicién de a CVRS consist en proporcionar una evaluacién mis com. Prensiva, integral y vitida del estado de salud de un indivi- version I Batson cusiaiva | Evatiecion cvalatve = equivalenca conceptual ‘eqvaioncia conceptual + cerdas “eres “ratwaidad * naturated Cs? Consansa de equine version 1.0, Retovaauecon! Estudio pioto | [ Retrotraduccion Bvaluacin cvantt | ‘Evaluacion cuantiatva = semarica + seméntica + sinlactca = sitéctica + conceptual conceptual Censanco de! equine” version 2.0, Figura 15.1. Proceso de adaptacién del cuestionario ‘COOPMWONCA, EsTupios De CALIDAD DE VIDA La adaptacién de un cuestionario de CVRS desarrollado ‘en otro pais es muchas veces preferible al desarrollo de uno hnuevo, ya que, por un lado, permite la posibilidad de hacer estudios y comparaciones internacionales y, por otro, es mas répido y econdmico. Requisitos de las medidas de CVRS Cada instrumento de medicién debe estar basado en un mo- delo te6rico del constructo (calidad de vida) que estd siendo medido y de las relaciones entre las diferentes componentes de éste (sintomas, incapacidad). Por ejemplo, las medi- das de CVRS que utilizan el modelo basado en necesidades derivan su contenido a partir de entrevistas cualitativas no estructuradas a los pacientes para identificar en qué necesi- dades de su vida esté interfiriendo una afeccién determina- da, Si se determina claramente el modelo teérico, después se puede determinar si el instrumento tiene validez de cons- tructo. A menudo, el contenido teérico refleja los intereses y las preocupaciones de los autores (wexpertos») del instru- ‘mento sin hacer referencia a un modelo te6rico coherente relacionado con el resultado en cuesti6n. Contenido de los instrumenmtos de CVRS Siel contenido det instrumento de CVRS se basa en ta in- formacién proporcionada por «expertos» o de la revisién de Ja literatura, el instrumento resultante reflejard sus puntos de vista y preocupaciones més que las de los pacientes que tienen la afecci6n en estudio. Hoy en dia, existe un acuerdo pricticamente generalizado en que el contenido de os ins- Irumentos de CVRS debe obtenerse de Ia informacién pro- porcionada por los propios pacientes, Propiedades de evaluacién de las medidas de CVRS Los instrumentos de CVRS se utilizan para tres propésitos principales: como instruments discrintinautes pretenden diterenciar entre los pacientes que tienen mejor y peor CVRS en tin momento determiinado del tiempo; como ins- trumentos evalaadivas pretenden medir cusnto ha cambiado Ja calidad de vida de los pacientes en dos momentos del tiempo distintos, y como instrumentos predictivas intentan predecir la CVRS futura a partir de una medicién dnica actual, Légicamente, la construccién de instrumentos de CVRS dependeri del propésito que se persiga. Si se quiere diterenciar entre pacientes con artrosis de rodilla 0 sin ella, Ia inclusin de la dimensién de energia puede no ser impor- tante y posiblemente obtendrd una puntuacién similar en los dos grupos. Sin embargo, cuando se evalia el impacto de un tratamiento para la artrosis de rodilla, el aumento de la ener- sin puede resultar Fundamental en la vida del paciente. ‘Adems del propésito para el que se elabore el instru- mento, Ia demostracién de su viabilidad y de las propieda- des de medicién de las medidas de la CVRS es fundamen- tal para obtener datos clinicos validos y fiables para su uso en la prictica y la investigacién clinicas. Y ~ YATENGION Paiania, Viapiuoan Los mejores instrumentos de CVRS serén inservibles si su aplicacién resulta dificil, compleja y eostosa. El desarrollo de instrumentos que no supongan una carga importante para, el paciente, para el habito clinico y para los profesionales sanitarios es una necesidad si se quiere que la CVRS sea tuna medida de resultado de utilidad clinica. Caracteristicas come el tiempo empleado en Ia cumplimentacién del cues- tionario, I sencillea y la amenidad del formato y el icterés, {a brevedad y la claridad de las preguntas, asi como 1a faci- lidad de correccién, la interpretacién y Ia presentacién de Jos resultados para el médico, son algunos aspectos rela- cionados con la viabilidad de su aplicacién en la asistencia Clinica, Entre los cuestionarios disponibles, dos cumplen estas premisas ampliamente: ¢! EuroQol-SD y las vifletas COOP/WONCA. Fixsiuoao El término iabilidad es sindnimo de precisién o estabiidad y se refiere al grado en que pueden reproducirse los resulta- {dos ebrenidos por un procedimiento de mediei6n en las mis- ‘mas condiciones. Indica el grado en que una medida est libre de error aleatrio,o dicho de otro modo, la fiabilidad es ‘una medida de la capacidad de! cuestionario para distinguir hasta qué punto una variable fluctéa como resultado de un error en la medicidn 0 de un cambio real, Se emplean co nainmente tres métodos para evaluar la fiabilidad: Fiablida test-retest Hace referencia a ta estabilidad temporal o reproducibilidad ¥ tiene como objetivo determinar si una prucha da los mismos resultados o similares (generalmente mediante una correlacisn) cuando se aplica a una misma persona en mis de una ocasién, No obstante, esta préctica puede conllevar algunos problemas. En primer lugar, algunas caracteristicas, de los sujetos pueden variar con el tiempo. Cuanto mais tiempo transcurra entre ambas pruebas (entre test y retest) mayor es la probabilidad de que hayan ocurrido cambios reales en su estado de salud, o de que su opinién o actituc hacia el problema haya cambiado. En esta situacién, la fa bilidad de ku medida de CVRS ser infravalorada. Sin em- bargo, siel intervalo de tiempo entre la uplicacién de las dos Pruebas es breve, es posible que el resultado obtenido en la segunda ocasi6n esté influenciado por el aprendizaje obte- nido la primera vez, especialmente en los cuestionarios, donde el recuerdo de las respuestas dadas en la primera oc: sign marcard las obtenidas posteriormente. En esta situa- cién Ia fiabilidad estard sobreestimada. Normalmente los estindares de fiabilidad aceptados usando correlaciones son or encima de 0,70. Fiabilded intra eimerobservador El término consistencia intraobservador se refiere al grado de concordancia de un observador consigo mismo. Por cort- sistencia interobservador se entiende la concordancia entre dos observadores independientes sobre una medida practi- cada en el mismo individuo, Hace referencia a la estabilidad de las mediciones en los cuestionarios administrados por el entrevistador. En ellos, los observadores han de inferir Ia puntuacidn de cada item segiin la informacién que ofrece el individuo entrevistado, En ocasiones, este proceso de inferencia tleva a valoracio. nes distintas, Para determinar el grado de relaci6n entre los observadores se calcula habitualmente el indice kappa, que corrige Ia concordancia observada por Ia que se esperaria simplemente por azar. Fiabildad intarna Hace referencia a la establidad de las puntuaciones entre los diferentes elementos que componen el instrumento de me- dicién. También se denomina consistencia interna. La exten- sign de este concepto Hleva a considerar la fiabilidad interna, como una medida de homogeneidad, Si los distintos items de un cuestionario pretenden medir un mismo concepto es eesperable que las respuestas a estos items estén relacionadas entre sf, Clisicamente para evaluar la fiabilidad, 0 consisten- cia intema, se wiliza el estadistico alfa de Cronbach, que vva de 0 (ausencia de homogeneidad) a | (mixima homoge- neidad), Se recomiendan valores superiores a 0,70. Otro método utilizado consiste en dividir Ia escata global cen dos partes y analizar la correlacién entre las puntuacio- nes de una y otra (método de la divisi6n en mitades o fiabi Tidad de las dos mitades, split-haif), mediante el céleulo de diversos coeticientes de consistencia. Este anilisis propor- ciona, ademas, la correlacién del ftem con la puntuaci total de fa escala y refleja la aportacién con que el tem con tribuye « medir el constructo de que se trate La fiabilidad expresa la reproducibilidad de los resultados cuando se aplica la medida de CVRS en condiciones similares y la homogeneidad de fos items que componen el cuestionario. < Vauiez La valdez express el grado en que una medicién mide quello pura lo que esté destinada. Un determinado instru- mento de medida del estado de salud sera vélido segin la ccapacidad que posea de medir realmente el estado de salud el individuo, Es un concepto ligado al de error sistemtico. Cuanto menos villi sea una medida mas probabilidades hay de cometer un error sistemtico 0 se: El proceso de validacién engloba un conjunto de informacién desde multiples fuentes; es un proceso continuado de recopilacién ' de evidencias empiricasCada pieza de la evidencia para la validez de una medida proporciona un respaldo afiadido para la validacién global del instrumento. ‘Validar una escata es un proceso mediante el cual se de- termina el grado de confianza en las inferencias que se hacen en Ia poblacién, basadas en la puntuacién que han obtenido en la nueva escala. Ademés, hay que tener en ‘cuenta que una herramienta de medida puede utilizarse con diferentes fines y puede ser necesaria una validacién para cada aplicacién o investigacién. Enla tabla 15.2 se muestran los diferentes tipos de medi das y las preguntas que se pretende responder con su eva- Iacién, TABLA 162 Tipos de validez ‘Tipo de valider Preguntas a responder Valder de contenizo | ,Cubren'os items del euestonaro ‘dos los aspectosrlevantes al atiouto que se evalda? Paracel nstrumento acecusday razenable pra medi lo que se pretende? \etcer apareme Valder de conswucro | ~ (Se relaciona el instrumento con ttes ‘atabies en la lines de las hisdtasis ‘edvicas plausitles? = Est elacionado el nuevo instumento con ots vaibles y medidas dal ‘mismo constucte con las que, sagun le teoiay el método, debera estar relaconado? = (Esta diferencado do squetas variables maces con las que no debefe estar felzoonado? Dos instruments que miden el mismo Vale exuergarin ul concento, estabiecen interrslaccnes suk aod0 70%) Comentarios 5 | Pecvec Evan | Pocientes 4ounéaulo | 1520 ANAE 777% | Diseredo pre dela CvPS | crénicos ental suusoen ‘en pacientes lepréctia cxéieos clrica 6 | Fux000! Evaluecn | Pobiacén seen [es AA a ose dalacvAs | generat ‘ypacentes 7 | Lemna Evauacion | Pacientes 7eon spoyo | 5 an 275% | Suusoen paacoor- | deestedo deaoncon | visual laprsctea Wonca” | score Primaria ica J {isco femacional ysocial 8 | sFa6 Evouscin | Pobiacin % 510 A 727% | Bistouna Y celacvrs | genera! versién Y pacientes reciente do 12 toms (sei) i 8 | Cuestnero | Erauacon | Pacienes 2 10 aA arse | — GaCuRSpxa | delacvAs — | conasme alasma enpacertes Y conasma 10 | Cuesionaro | Evalscin | Pacintes Ey 5 ANA eax | — Fotedsm | delacvas | concéncer o) peracancer | enpacientes , 11 | cavona — | Evabaciin | Pacientes 2 10 an 833% | Desarrotado en delacvRSen | adclescontes Espete ~ folescentes | con con deformidades evierrecedes | dela comes raqudoes veriabal ea 12 | AGHA Evduacion do | Padentescon | 25 - A wax | — cvASen — | defictcela pacientes con | hormona det Y ‘efit dele | cresimionto ormara del crecimenta a 1a | mos — | Evauacen | Paciontescon | 35, 6 Aas me | = deleCvRS | ineocién por enpacientes | VI con vin ~ 14 | indice de | Eveuacén co | Pacintescon | 10 10 aA mm | = Cven aCVRSen Gematol | pacientes en y drmatcogia 15 | 1Pss Evauactace | Pacontescon | 8 - ANE em | lossinomes | HEP ylaCvRS Y ‘asociados als HEP 16 | vere Evaluecién Paciantescon | 14 = ARIE 100% | — a, oles cataratas tacones ‘uneiondles ‘ausadas por os ~ ‘Tange soxinado pb snvitasen dl eucetonar spin cack ave = 20 soatmeerec, AE: emetada pr ees HEP npepsisbengns postin 202ATENCION PRIMARIA Eleccién de un instrumento de CVRS en Atencién Primaria El uso de instrumentos de medida de la CVRS en Ia préc- tica clinica asegura que el tratamiento y la evaluacién se focaliza en el paciente mas que en la afecci6n enfer- medad, Los instrumentos deben ser précticos, cortos y faciles de administrar; se deben evitar,, los sistemas de respuesta 0 puntuacién complejos que requieran un entrevistador La uilizacin de entrevistadores es mas costosa y necesi- ta un entrenamiento previo, ademas aumenta el error de la medicién, No existe un dinico instrumento de medida de la CVRS. aque pueda ser aplicado a todas las afecciones de estudio. Es ‘mas, la investigacién clinica es improbable que se realice con tun Gnico instrumento de calidad de vida en un ensayo elinico y normalmente se combinan los instrumentos ge- néricos y los especificos. La eleccién de los instrumentos depende del propésito del estudio; por ejemplo, en una encuesta de salud se utilizaré un instrumento preferen- temente discriminante y en un ensayo clinico se utilizard un instrumento evaluativo. La cobertura de las dimensio- nes del instrument para la afeccién que se quiere evaluar y el conocimiento de las propiedades de medicién del instru- mento (valider. fiabilidad y sensibilidad al cambio) son cle- rmentos de decisidn baisicos en la eleccidn de un instrumento dde CVRS previamente a su aplicacién. Factores adicionales ‘a tener en cuenta son la Jongitud del cuestionario, la via de administraci6n (entrevistado, autoadministrado 0 adminis teado por tcléfono al paciente frente a cumplimentado por el investigador), el entrenamiento y el coste de los entrevis ddotes tipo de pacientes a los que va dirigido (geriatvico, pediirico, rehabilitaci6n w otros). El uso de medidas de CVRS podria mejorar la comunicacién médico-paciente, facilitendo la identiticacion de problemas de salud, fisicos, emocionales o sociales no detectados en la evaluacién clinica convencional, \y mejorar el seguimiento y control de los pacientes ‘A menudo los instrumentos de medida de CVRS que se than desarrollado para la investigacin clinica no pueden ser usados en la préctica clinica por problemas de viabilidad; instrumentos largos, administrados por el entrevistador, de dificil puntuacién; o porque las propiedades de medicién demuestran que son stiles cuando se toman decisiones en, ‘grupos de pacientes, pero no para pacientes individuales, REFLEXIONES La necesidad de medir el resultado de los tratamientos ¢ in- tervenciones sanitarias pasa por la medicién y evaluacién de ‘variables, como la calidad de vida relacionada con ta salud, de forma comprensible para los individuos y pacientes. La ‘medida de Ia CVRS esté bien establecida como una herra- ‘mienta util para el control del impacto de una enfermedad y de la eficacia y la efectividad de los tratamientos e inter- venciones médicas, Sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de imposiciones metodolgicas que pueden infuir tanto en la seleceién de instrumentos como en el disefio y analisis de los resultados de los estudios. De especial rele- vaneia ser: a) la seleccién de instrumentos traducidos y adaptados culturalmente y en los que se han probado las propiedades de medicién (fabilidad, validez y sensibitidad al cambio) y suficientemente viables para su uso en condi- ciones de la préctica clinica diaria; b) el tipo de enfermedad {aguda 0 cr6nica) y su tratamiento; c) el tipo de estudio (dis- criminante, evaluativo y predictivo), y d) la posibilidad de combinar cuestionarios especificos ms completos y cues- tionarios genéricos reducidos como una soluci6n a las pre siones pricticas en estudios de investig: La informaci6n proporcionada por los instrumentos de medida de la CVRS y de la medici6n de preferencias deben incorporarse de manera sistemitica a la préctica clinica e investigar su utilidad en el diagnéstico, enfoque elfnico y evaluacién prospectiva de los pacientes, especialmente en afecciones crénicas 0 tratamientos e intervenciones que afecten adversamente al individuo. Pese a esto. su utilizacidn en la prictica clinica continia siendo escasa. Se han apuntado diversas causas. Primero, los profesionales carecen de confiunza acerca de ta validez de la informacién proporcionada por estos cuestionarios, temen encontrar muchos falsos positivos, Io que podria sobrecargar las consults, ya que se deberia invertir un tiempo considerable en estudiar todos estos casos. Segundo, aunque los hallazgos son validos, los médicos dudan res- pecto a que puedan servir de ayuda al paciente. Tercero, in- cluso augue los insteumentos aporten datos vilidos y sean titles elinicamente, suponen un elemento de ansiedad para el médico si siemte sobrecargada su labor asistencial, y con- secuentemente se resistiré a su aplicacién A pesat de todos estas inconvenientes, se vislumbran al- ‘gunos posibles beneficios. Mas alld de su empleo en Ia investigacién de resultados en salud, y en aquellos casos donde la CVRS se convierte en un objetivo terapéutico, su templeo en la prictica elinica podria reforzar la comunica- cién médico-paciente. y abrit puertas para controlar o am- pliar determinados temas de interés. Pocrian monitorizar a salud, y detectar minuciosamente desviaciones en el plan terapéutico y toxicidades y efectos secundarios. Y se nece- sitan mas ensayos clinicos para aclarar si la informa: que proporcionan mejora el resultado de la atencién, 203,Progresivamente se va extendiendo el uso de estos cues- tionarios, no s6lo con fines de investigacién. En una parte considerable de pacientes en Atenci6n Primaria (y mucho inds evidente en atencidn especializada) se posee una idea remota de c6mo el estado de salud afecta a la vida cotidia- 1a, y esta visidn conjunta es la que ofrecen estos instrumen= tos. El desarrollo de instrumentos cortos, féciles y répidos de administra, y robustos en cuanto a sus propiedades de medicién, facilitaré su difusion en la préctica clinica, BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. Salamero M, Alonso J. La medida de ta salud. Guia dé escalas de medicién en espaitol. Barcelona: Edimac; 1999, Revisin de la escalas de mada de la calidad de vida relaciona- ‘das con la salud, traducidas, adaptadas y validadas en Espatia. ‘Se realiza una descripcidn de las escalas y una reproduecién de a mayorfa de elas, Guyatt GH, Veldhuyzen Van Zanten SJO, Feeny DH, Pateick DL. Measuring quality of life in clinical trials: a taxonomy id review. Can Med Assoc J 1989; 140: 1441-1448, Se revisael proceso de desarrollo de una escala de medida de la CCVRS y Ia taxonomia de Ins escalas en gendricas y especiticas pra su uso en ensayoselinicos Hutchinson A, Bentzen N, Kénig-Zahn C, Cross cultural heath uteome assessement: a user's guide, European research roup on health outcomes. 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