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ARTIGO CREDENCIADO CPD

Incontinência
Urinária no Cavalo
Uma Sistemática
Abordagem para
Diagnóstico &
Tratamento

Michael Hewetson BSc,

BVSc, Cert EM (Int.Med),
DipECEIM, MRCVS

Abstrato
A incontinência urinária é um sinal clínico incomum em cavalos. Apesar
de uma variedade de causas desencadeantes, a maioria dos cavalos com
incontinência urinária apresenta disfunção crônica do detrusor em estágio
terminal, caracterizada por incontinência por transbordamento, cistite e
acúmulo de sedimento sabuloso na bexiga. Em alguns casos, uma
etiologia subjacente específica pode ser identificada e tratada com
sucesso. Na maioria dos casos, porém, o diagnóstico definitivo é difícil de
estabelecer e o tratamento é sintomático, consistindo em cateterismo
regular para esvaziar a bexiga e no uso de medicamentos que estimulam
a função muscular detrusora e/ou relaxam os esfíncteres uretrais. Um
compromisso substancial da
O proprietário é obrigado a tratar esses cavalos, pois eles precisam de
cuidados de enfermagem meticulosos para evitar complicações
secundárias, como queimaduras na urina. A intervenção precoce antes
do desenvolvimento de problemas crónicos de transbordamento é a
chave para o sucesso terapêutico, uma vez que a resposta ao tratamento
em casos de longa duração é fraca.
Palavras-chave
Urinária, incontinência, cavalo, diagnóstico, tratamento
I. Revisão da neuroanatomia e fisiologia do trato urinário inferior

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Edição 02 | ABRIL 2017 | 14
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Uma compreensão básica da neuroanatomia normal e da
fisiologia do trato urinário inferior é necessária ao investigar
a incontinência urinária em cavalos. O trato urinário inferior do
cavalo consiste na bexiga e na saída da bexiga (esfíncteres
uretrais e uretra). A função da bexiga é controlada por
neurônios parassimpáticos e simpáticos que inervam o
músculo detrusor. A saída da bexiga é controlada por fibras
parassimpáticas e simpáticas que inervam o esfíncter uretral
interno e fibras somáticas que inervam o esfíncter uretral
externo.
A irrigação nervosa simpática ao músculo liso do detrusor e
ao esfíncter uretral interno é suprida pelo nervo hipogástrico,
com as fibras pré-ganglionares originando-se de L1-L4 e
fazendo sinapses no gânglio mesentérico caudal. As fibras
pós-ganglionares suprem tanto o detrusor (receptores ÿ2-
adrenérgicos) quanto o esfíncter uretral interno (receptores ÿ-
adrenérgicos). A inervação parassimpática é fornecida pelo
nervo pélvico que se origina dos segmentos S2-S4 da medula
espinhal. A inervação somática do músculo estriado do
esfíncter uretral externo é suprida por meio de um ramo do
nervo pudendo, que se origina dos segmentos S1-S2 da
medula espinhal.
O controle involuntário da micção é um mecanismo reflexo.
Quando a bexiga está se enchendo de urina, os sinais aferentes
aumentam a atividade simpática, inibindo a contração do detrusor
e aumentando o tônus do esfíncter uretral interno. Quando a
bexiga fica cheia, os receptores de estiramento na parede da
bexiga são ativados e os sinais aferentes resultam em aumento
da atividade parassimpática. As fibras parassimpáticas pós-
ganglionares estimulam os receptores muscarínicos na parede da
bexiga, causando a contração do músculo detrusor. A inibição
simultânea da atividade simpática faz com que o esfíncter uretral
interno relaxe. O músculo detrusor abre o colo da bexiga e a
bexiga é esvaziada.
Além disso, áreas motoras no córtex cerebral que se projetam no
mesencéfalo, ponte e medula facilitam a inibição ou contração
voluntária do detrusor e dos esfíncteres uretrais por meio de
neurônios motores somáticos nos tratos reticulospinal e
tectoespinhal da medula espinhal que anulam a micção. reflexo e
permitir que o cavalo tenha controle voluntário sobre a micção.
II. Fisiopatologia e classificação da incontinência urinária
necessidade
A incontinência urinária é definida como perda involuntária de
urina que ocorre quando a pressão intravesicular gerada pelo
músculo detrusor excede a resistência ao fluxo gerada pelos
esfíncteres uretrais. No cavalo, isso pode ocorrer com distúrbios
neurológicos e não neurológicos.
No caso de distúrbios neurológicos, a incontinência urinária pode
ser causada por lesões do neurônio motor superior (NMS) que
afetam o tronco encefálico e a medula espinhal cranialmente à
intumescência lombossacral; ou podem ser causadas por lesões
do neurônio motor inferior (LMN) que afetam a substância cinzenta
da cauda eqüina (isto é, L1 a S5). Lesões UMN resultam em
aumento do tônus do esfíncter uretral devido à perda de inibição
da atividade simpática e pudenda. A bexiga é capaz
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contrai-se normalmente, mas só se esvaziará quando as pressões
dentro da bexiga excederem a resistência da uretra.
Lesões LMN resultam em paralisia flácida da bexiga devido a
danos nos neurônios parassimpáticos pré-ganglionares ou pós-
ganglionares e/ou na contratilidade reduzida dos esfíncteres
uretrais como resultado de danos aos neurônios simpáticos ÿ-
adrenérgicos pré ou pós-ganglionares e /
ou o nervo pudendo. A perda da função detrusora e a
contratilidade reduzida dos esfíncteres uretrais resultam em
incontinência por transbordamento.
Ao considerar as causas neurológicas da incontinência urinária,
é importante lembrar que a paralisia da bexiga e a incontinência
por transbordamento consistentes com a disfunção urinária do
LMN podem ocasionalmente ser encontradas em cavalos com
doenças neurológicas que normalmente não afetam a substância
cinzenta da cauda. equina (por exemplo, mielopatia estenótica
cervical). Isso ocorre porque os sinais de disfunção urinária do
NMS podem passar despercebidos por muitos meses, período
durante o qual se desenvolve a incontinência por transbordamento
secundária. O esvaziamento incompleto da bexiga leva à
deposição progressiva de grandes quantidades de sedimento
sabuloso na bexiga (Figura 1) e, juntamente com o acúmulo
normal de urina, leva à distensão crônica da bexiga. O estiramento
do músculo detrusor causa a ruptura das junções estreitas, o que
impede a passagem de ondas despolarizantes de fibra muscular
para fibra muscular, levando à perda progressiva da função
detrusora e, por fim, à paralisia da bexiga e à incontinência por
transbordamento. Nesta fase tardia da doença, os cavalos com
lesões no NMS podem ser indistinguíveis daqueles com lesões no NMI.
Figura 1: Visão post mortem de uma bexiga de um cavalo com
incontinência crônica por transbordamento e cistite sabulosa. Observe
o grande acúmulo de sedimento sabuloso na luz da bexiga. Foto cortesia
de John Keen)
Também podem ocorrer causas não neurológicas de incontinência
urinária. Estes estão geralmente associados à inflamação do
músculo detrusor, levando ao excesso de atividade do detrusor e
ao aumento da pressão intravesicular (por exemplo, cistite
bacteriana ou urolitíase); anomalias no percurso normal da
resistência ao fluxo de urina (por exemplo, ureteres ectópicos) ou
distúrbios não associados ao sistema neurológico que impeçam o
esvaziamento completo da bexiga (por exemplo, doença músculo-esquelétic
Em alguns casos, a causa da incontinência urinária não pode ser
estabelecida, apesar de uma investigação diagnóstica completa.
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Figura 4: Incontinência urinária em

A incontinência urinária nestes casos é considerada “idiopática” e é
potranca. A potranca conseguiu urinar
frequentemente complicada por cistite sabulosa19. voluntariamente apesar da incontinência,
mas o jato era fraco.
III. Causas da incontinência urinária
• Distúrbios neurológicos: o
Principalmente lesões UMN: trauma medular cervical,
2,
mielopatia estenótica cal, mieloencefalopatia EHV-11,
mieloencefalopatia degenerativa equina, mieloencefalite protozoária
equina (EPM), larvas migrans aberrantes. o Principalmente lesões
do LMN: polineurite equi, toxicidade do sorgo3 , iatrogenia4 , trauma
6
vertebral sacral, osteomielite5 e neoplasia. • Distúrbios não
neurológicos Dependendo da causa, outros sinais clínicos também podem ser
(miogênicos): cistite7 ; urólito-íase8,9; trauma (por exemplo, trauma aparentes e, em alguns casos, podem ser usados para orientar o
vesical secundário a distocia); neoplasia10,11; ureter ectópico12; veterinário para um diagnóstico preliminar (por exemplo, febre seguida
hipoestrogenismo ou hipotonia do esfíncter uretral13,14; doença de ataxia de início súbito e paresia em casos de mieloencefalopatia por
musculoesquelética resultando em dor lombar, sacral ou nos membros EHV-1). A avaliação inicial deve ter como objetivo a obtenção de um
posteriores19. banco de dados mínimo de informações que possa ser usado para ajudar
• Disfunção idiopática do detrusor: nenhuma doença neurológica primária a gerar uma lista de diagnósticos diferenciais e um plano diagnóstico
identificada para explicar a disfunção vesical. Frequentemente crônica apropriado. Deve-se tentar diferenciar entre disfunção vesical neurológica
e complicada por cistite sabulosa16,17,18 e não neurológica, porém pode-se argumentar que esta distinção é
apenas de interesse acadêmico, uma vez que os princípios de tratamento
Figura 2: Incontinência urinária em da incontinência urinária são semelhantes, independentemente da causa
um cavalo castrado caracterizada subjacente. Mais importante ainda, um diagnóstico definitivo permitirá
por gotejamento constante de urina
ao veterinário fornecer um prognóstico preciso para o cliente.
e paralisia peniana.

História
É importante obter uma história detalhada em casos de incontinência
urinária, pois a causa desencadeante pode ter ocorrido muitos meses
antes da apresentação. Se algum aspecto da história apontar para uma
doença primária, então esse aspecto específico deve ser focado durante
4. Abordagem diagnóstica da incontinência urinária As
o exame físico.
manifestações clínicas da incontinência urinária no cavalo dependem
do processo da doença subjacente, mas, por definição, todos os
cavalos terão uma perda de controle da bexiga que se manifesta
Não parece haver associação entre raça e incontinência urinária, porém
como gotejamento constante ou intermitente de urina da vulva ou do
o sexo do cavalo pode ser importante. A disfunção miogênica idiopática
pênis (Figura 2). Isto pode ocorrer em repouso ou durante o exercício,
da bexiga ocorre principalmente em cavalos castrados20 e incontinência
e qualquer atividade que provoque um aumento repentino na pressão
urinária responsiva ao estrogênio foi relatada em éguas13,14. O estado
intra-abdominal pode exacerbar os sinais (por exemplo, tosse). Em
reprodutivo também pode ser relevante.
cavalos castrados e garanhões, a urina pode ser vista escorrendo do
prepúcio sem protrusão do pênis. Os cavalos afetados geralmente
Foi relatado que lesões reprodutivas e distocia causam incontinência
cheiram a urina e, em casos crônicos, manchas de urina e
urinária em éguas e os proprietários podem confundir a micção frequente
escaldamento do períneo em éguas (Figura 3) e das patas traseiras
durante o estro como incontinência urinária.
em castrados podem ser evidentes. Em alguns casos, o cavalo pode
Os ureteres ectópicos parecem ser mais comuns nas mulheres, embora
conseguir urinar voluntariamente apesar de ser incontinente, mas o
isto possa simplesmente reflectir o facto de a incontinência associada à
jato geralmente é fraco (Figura 4).
ectopia ureteral ser mais fácil de reconhecer nas mulheres12.

Figura 3: Coloração de urina e

escaldamento do períneo. A
incontinência urinária, neste caso, foi
causada por trauma vesical pós-parto
e foi resolvida com tratamento.
A idade do cavalo ajudará a descartar certas causas de incontinência
urinária. Ureteres ectópicos e outras anomalias congênitas causarão
incontinência presente desde o nascimento12. Lembre-se de que potros
com úraco patente pingam urina do umbigo e isso pode ser mal
interpretado como incontinência em potros. A osteomielite das vértebras
lombossacrais causada por Rhodococcus equi tem sido relatada como
causa de incontinência urinária neurológica em potros5 .

O ambiente e a dieta também podem fornecer pistas sobre a causa da

incontinência. Ingestão de Sorgo spp. tem

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foi relatado que causa uma síndrome de ataxia e incontinência

urinária e deve ser considerado em regiões onde os cavalos têm
acesso a essas plantas3 .

Questionamentos cuidadosos podem identificar causas iatrogênicas

de incontinência urinária. A administração peridural de álcool foi
relatada em cavalos de exposição e o autor tratou um cavalo com
incontinência urinária secundária a uma tentativa equivocada de
medicar as articulações sacroilíacas. Há também relatos de
incontinência urinária iatrogênica após procedimentos
teriogenológicos de rotina4. Embora raras, larvas migrans
aberrantes devem ser consideradas em qualquer cavalo com
histórico de desparasitação inadequado.

Outros aspectos da história médica também podem ser úteis. Uma

história recente de trauma pode sugerir lesão medular, por exemplo,
fraturas cervicais ou lombossacrais. Ataxia de início súbito e
incontinência urinária afetando mais de um cavalo na propriedade
ou histórico de exposição recente a cavalos infectados por EHV-1
devem alertar o veterinário para a possibilidade de mieloencefalopatia
por EHV-11, 2. História de dor musculoesquelética crônica afetar
as costas e os membros posteriores pode ser significativo. Se uma
condição musculoesquelética dolorosa limitar a capacidade do
cavalo de se posicionar para urinar, o esvaziamento completo da
bexiga pode ser impossível. Isto pode levar ao acúmulo de grandes
quantidades de sedimento urinário sabuloso na bexiga, levando à
disfunção do detrusor e eventual paralisia da bexiga19.

Exame físico
Em cavalos com incontinência urinária, o exame físico geral é
frequentemente inespecífico e pouco gratificante, e raramente há
outros sinais clínicos além da incontinência urinária que possam
apontar para um processo específico de doença subjacente. A
febre pode indicar um processo infeccioso e, nesses casos, o
veterinário deve considerar cistite bacteriana, mieloencefalopatia
por EHV-1 e osteomielite espectica. Observar o cavalo urinando
pode ser útil.
A passagem de urina vermelha ou estrangúria, além de
incontinência, pode indicar a presença de urólito ou cistite.
Postura anormal pode indicar dor musculoesquelética.
Dor à palpação da região lombossacra ou evidência de claudicação
dos membros posteriores também podem ser significativas e devem
ser investigadas.
Um exame neurológico deve ser realizado em todos os cavalos que
apresentam incontinência urinária. Em cavalos com disfunção
urinária UMN, lesões na medula espinhal cranial à intumescência
lombossacra estarão, na maioria dos casos, associadas a ataxia,
paresia e dismetria afetando os membros torácicos e pélvicos.
Cavalos gravemente afetados podem até estar deitados. Nestes
casos, a perda da inibição do reflexo da micção e da atividade
pudenda leva ao aumento da resistência uretral, apesar da bexiga
cheia. Ao exame retal, a bexiga apresenta-se túrgida, podendo ser
de tamanho pequeno, normal ou grande. Esvaziamento manual
por reto difícil.
A incontinência urinária nestes casos é caracterizada por curtos
períodos intermitentes de passagem de urina com esvaziamento
incompleto da bexiga, e muitas vezes ocorre secundariamente a
aumentos na pressão intra-abdominal (por exemplo, movimentos
repentinos). Em cavalos com disfunção urinária do LMN, lesões envolvendo ourinário deve ser obtida para cultura bacteriana e teste de
Figura 5: Paralisia flácida da cauda, retenção fecal, perda do tônus do
esfíncter anal e perda de sensibilidade do períneo em um cavalo com
disfunção urinária do NMI. Polineurite equi foi confirmada post mortem.
cauda equina resulta em incontinência urinária em associação com
outros sinais de doença LMN, incluindo paralisia flácida da cauda,
retenção fecal, perda do tônus do esfíncter anal, perda de
sensibilidade no períneo (Figura 5) e atrofia e fraqueza muscular
dos membros posteriores. Em castrados e garanhões, o pênis
também pode ficar paralisado. Danos no LMN levam à perda da
função do detrusor e à incontinência por transbordamento. Nestes
casos, a bexiga está cheia de esfíncteres uretrais relaxados, o que
resulta em gotejamento de urina devido ao transbordamento da
bexiga. No exame retal, a bexiga é grande e pode ser facilmente
expressada por meio de pressão manual. O gotejamento de urina é
contínuo, o que ajuda a diferenciá-lo da doença UMN.
Exames laboratoriais clínicos
O sangue deve ser coletado e submetido para perfil hematológico
completo. Leucocitose com hiperfibrinogenemia indica processo
inflamatório ou infeccioso e pode estar associada a osteomielite
séptica ou cistite bacteriana.
Um exame de urina deve ser realizado e o sedimento deve ser
examinado. Lembre-se que a cristalúria (principalmente CaCO3) é
normal no cavalo e não pode ser usada para diagnosticar urolitíase.
A hematúria pode indicar a presença de urólito, cistite, neoplasia ou
trauma na bexiga. Piúria indica infecção do trato urinário e, nestes
casos, uma amostra de urina estéril por meio de cateterismo
sensibilidade.

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hematomas, hiperemia da mucosa e necrose serão observados

Deve-se ter cautela ao interpretar o significado da cistite
bacteriana em cavalos com incontinência. Em casos raros, a cistite
primária pode ser uma causa direta de incontinência urinária7 . A
inflamação da parede da bexiga nesses casos leva ao excesso de
atividade do detrusor e ao aumento da pressão intravesicular, o
que causa incontinência. Um cenário muito mais comum, contudo,
é o desenvolvimento de cistite secundária, geralmente devido à
retenção urinária e muitas vezes acompanhada por depósitos de
sedimentos sabulosos na bexiga. Acredita-se que a cistite nessas
causas seja causada pela irritação constante da mucosa pelo
material cristalóide e/ou pela amoniagênese bacteriana no
sedimento18. Com o tempo, a inflamação crônica da parede da
bexiga leva à formação de pilares cicatriciais dentro do lúmen da
bexiga, o que altera permanentemente a distensibilidade da bexiga
e prejudica a função normal do detrusor.
Endoscopia
A endoscopia é uma modalidade diagnóstica útil para cavalos com
incontinência urinária e deve ser realizada em todos os casos
onde uma etiologia clara não tenha sido identificada. Os achados
inespecíficos associados à maioria dos casos de incontinência
urinária crônica incluem hiperemia da mucosa, hemorragia e
acúmulo de fibrina (Figura 6); frequentemente em combinação
com depósitos de sedimentos sabulosos. Dilatado
em casos de trauma vesical pós-parto. Uma parede vesical
espessada e irregular e a presença de massas de tecidos moles
podem ser observadas em casos de neoplasia vesical. Orifícios
ureterais ectópicos podem ser visualizados no vestíbulo e na
vagina das mulheres e na uretra pélvica dos homens.
Ultrassonografia
A ultrassonografia transretal pode ser útil para confirmar a presença
de cistite sabulosa e para descartar urólitos, neoplasias ou
anomalias congênitas, principalmente se o veterinário não tiver
acesso a um endoscópio.
Perfis de pressão uretral e vesical
Cavalos que são capazes de gerar algum grau de pressão
intravesicular têm maior probabilidade de responder ao tratamento
e, portanto, a medição das pressões da bexiga e da uretra para
avaliar a função do esfíncter urinário e do músculo detrusor pode
ter algum valor prognóstico. Valores normais para éguas e
castrados foram relatados21, 22; no entanto, o equipamento
normalmente só está disponível em centros especializados e,
portanto, é geralmente da responsabilidade de veterinários
baseados em centros de referência ou instituições acadêmicas.
V. Tratamento da incontinência urinária
O tratamento da incontinência urinária varia dependendo da
causa subjacente, mas em geral, os objetivos terapêuticos
são resolver quaisquer problemas primários subjacentes;
incentivar o esvaziamento da bexiga e tratar e prevenir
quaisquer complicações secundárias.

Figura 6: Visão endoscópica da bexiga de um cavalo com incontinência

urinária crônica. Observe a hiperemia da mucosa, hemorragia e acúmulo
de fibrina. Foto cortesia de Derek Knottenbelt.

aberturas ureterais causadas por distensão crônica da bexiga e

disfunção do detrusor também podem ser observadas em casos
com incontinência de longa duração. Esses cavalos desenvolvem
refluxo vesico-ulouretral e correm risco de infecções bacterianas
ascendentes.

Em alguns casos, um achado específico na endoscopia pode

permitir ao veterinário fazer um diagnóstico definitivo. Cálculos
Figura 7: Remoção de sedimento sabuloso da bexiga por meio de lavagem
císticos, hiperemia da mucosa e espessamento da parede da por cateter. Uma uretrostomia temporária foi usada para facilitar o
bexiga serão observados em casos de urolitíase. Transmural procedimento neste castrado

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Edição 02 | ABRIL 2017 | 18
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Uma vez ocorrida a paralisia da bexiga, o sedimento sabuloso deve ser
removido da bexiga por meio de lavagem endoscópica ou por cateter
(Figura 7) e a bexiga deve ser esvaziada regularmente para evitar
distensão contínua e maiores danos ao detrusor18. O esvaziamento da
bexiga é melhor conseguido pela passagem intermitente de um cateter
urinário e, em cavalos machos, a passagem de um cateter pode ser
facilitada pela realização de uma uretrostomia temporária. Dependendo
da dedicação do cliente, esta pode ser uma estratégia eficaz a longo
prazo para prevenir a distensão vesical em cavalos incontinentes18 .
Entretanto, os cateteres urinários devem ser usados criteriosamente,
pois predispõem o cavalo à cistite bacteriana secundária, infecções
ascendentes do trato urinário superior e estenoses uretrais. Os
proprietários também devem ser instruídos a limpar diariamente o
períneo e as patas traseiras do cavalo e aplicar cremes à base de
petróleo na pele para evitar queimaduras na urina.
A administração de cloreto de betanecol (0,25-0,75 mg/g PO a cada
8-12 horas) também pode ser usada para estimular a função do músculo
detrusor e estimular o esvaziamento da bexiga. Infelizmente, a resposta
ao tratamento é muitas vezes decepcionante, possivelmente devido à
incapacidade do detrusor de se contrair normalmente devido ao
estiramento excessivo crônico.
A administração do bloqueador ÿ-adrenérgico fenoxibenzamina (0,7
mg/kg PO a cada 6 horas) e relaxantes musculares esqueléticos, como
dantroleno ou diazepam, pode ajudar a relaxar o esfíncter uretral e
estimular o esvaziamento da bexiga em casos de disfunção urinária
UMN de início agudo, onde o detru -sor ainda é capaz de funcionar
normalmente, mas há pouca indicação para seu uso em cavalos com
disfunção urinária do LMN ou incontinência urinária crônica em estágio
terminal, onde o detrusor sofreu danos irreversíveis.
O tratamento antimicrobiano é geralmente indicado para cavalos com
paralisia da bexiga, principalmente se houver evidência de infecção
urinária. A escolha do antibiótico deve basear-se nos resultados da
cultura e dos testes de sensibilidade, mas boas escolhas empíricas são
as sulfonamidas de trimetoprim e a penicilina.
VI. Prognóstico
O prognóstico depende em grande parte da causa primária e da
cronicidade do problema. Cavalos com incontinência causada por
anomalias congênitas, cistólitos, cistite bacteriana primária, trauma
de bexiga pós-parto, hipoestrogenismo, osteomielite séptica,
mieloencefalite protozoária equina, mieloencefalopatia por EHV-1
e trauma da medula espinhal cervical podem responder
favoravelmente após a correção do problema primário, se tratado
prontamente.
Em muitos casos, entretanto, os déficits neurológicos sutis
acompanhados de incontinência não são reconhecidos pelos
proprietários até meses ou mesmo anos após a ocorrência do
dano inicial, período durante o qual ocorreu uma disfunção
irreversível do detrusor. Uma resposta bem sucedida ao tratamento
nestes casos é improvável, independentemente da causa inicial.
As condições com menor probabilidade de responder ao tratamento,
independentemente de quando o diagnóstico é feito, incluem
mieloencefalopatia degenerativa equina, mielopatia estenótica
cervical, polineurite equi, toxicose de sorgo e neoplasia.
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Edição 02 | ABRIL 2017 | 19