PEMERINT AN RABUPATEN SERAM HAGAN BARAT enn re) IMAI SAKIT UMUM DALAM pint [olal 712] Sahel ullustamal com ; | Nama lengkap pasion —: Me _(aenct Abidin (Sesua(GSP/Akta) “Tanggal Lahir Pasien ——22 Loy Slaps Jenis Kelamin Ore 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya ‘untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperiukan dalam peniiaian professional merch. Prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada elektrokardiogram, X- Ray,.t¢s darah, terapi_fisik, dan pemberian obat, 2, Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Piru merupakan RS yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi keschatan lainya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah Dokter Penanggung Jawab Pasien. 4. Sayn mengerti dan memahami bahwa a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan setiap saat Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan , atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur terapi. , Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis RS yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberi hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasicn mereka. EI \N_INF( S| |. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan basil tes dig yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasigannys oleh 2, Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak lerbatas pada BPJS, asuransi tan lainnya, atau lembag 3, Sava tidel-memberikan/memberikan (coret salah saru) wewenang kepada RS untuk memberikan tentang data dan a aioe keschatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu 1) fMGED.... 2 2 Rela aot 3) nn a -KEINGINAN PRIVASI. 1. Saya mong inkanlidaksnngiinkan (core sola sau) RS member akses bagi: keluara dan handai taulini serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus) : 2. Saya menginginkewtidak menginginkan privai khusus (core salah saru). Sebutkan bila aa Permintaan privasi khusus : ‘Tete Bi —— @ Dipindai dengan CamScanner