UNIDAD ADMINISTRATIVA SECRETARIA DE ito CY ESPECIAL DE AERONAUTICA CIVIL RIDAD AEREA GRUPO INVESTIGACION DE ACCIDENTES INFORME ACCIDENTE DE AVIACION MATRICULA: MARCA: PROPIETARIO: EXPLOTADOR LUGAR DEL AC HORA DEL ACCIDENTE Aempusro Elcorade w Tol (67:1) 41 C0 / 4251000 w Télex 044620 - 044540 w A.A (P.O. Box) 151 HK-3607 AEROSUCRE AEROSUCRE S. A. RADIAL 323 2NMLETICIA 18 NOV-2006 21:07 HL. of) aera gov.co Bogota, D.C, - ColombiaAERONAUTICA SINOPSIS dia 19 de maviembre de 2006, In aeronave HK-2667, despegs del ueropuerto de Eldorado com destine al aeropuerto Vasquez Coho de a cuidad de Leticia en ccumplimicnic del yuelo KRE-142.E1 vuclo fue despachade con ef gumplimiento de terlos 105 requisites establecidos por ki autoridad acrondutica, EU despegue rucet se Hei a alo en forma normal. A. 82 millas de Leticia ef pil solicit proceder ew aproximacion dircets para la pisla 22, dijo tener Leticia a la vista. FT control de aproximacidn de Leticia Le inform a la tripudacion tos eambins en las condiciones atimosféricas en forma eportuna, Dentro de est informacion Fes infonnaron fa visibidad de cuatro mil metas reducida por mebla, La Iipulacién colaciand Ja informacion. ~-HHallas.el primer oficial reparié que estaba a LO miftas, luego tres til pies y solicik que Ie inevementaran lasuees al mixin Lat intensidad de [as Ices fue anerementada, el copiloto dijo (ener las luses a la vista, 46 millas la serunve report tener el campo a fa ¥isia. Ca tome de contyolreeibis Ia informacivn y Te dio las imstruccianes correspondientes. Posieriommemte ti Torre de Control reaumid si requerian cambio cn Ins luces de La pista, ef copiloto selicld toda la msi Luego la Tore soll distancia. la respuesta fue ue estaba a tees mils que no prendian las tages de uterizaje porque perdian la profundidad. La Torre dle Cont le infonndé que mo tenia ta aeronave ala Viet y deaiteriod que con la pista a {a vista estaba autorizado aterizar con vivnio en calm, La aeronave colacions la aulorizacién, Finale n la grabacibm um sonido de exehumacton, 1 aeronate habla galpeado «una torre de televisiin, que lo Hove & que se precapiara a tierra, Posterior al impacia Ia aetonave ‘se ineinen’ compleiamente, Todos. les -ocupantes fallecierom por lesiones muaples E80 Y 1M) INFORMACION SOBRE LOS HECHOS: 11 RESB} ADEL VUELO FI dia 18 de noviembre de 2005, despega la aeronave de matsicula K-3667 perteneciente a Luempresa AEROSUCRE S. A. en cumplinvientodel vuclo KRE-142, 1 las 19:35 HL, del aeropuerto Eldorado de ta ciudad de Bogeui = puerta Eldarada w Tel, (57-7}4139500 / 4251000 w Télox 04620 - 044840 w ALA, (PO. Box} 151755 / 12307 w ww aeroch Y Bogoid, D. ¢., - Colombiaoe TTT 153.804 libras, abordo iban tres tripulanies, pilowo, copilot, ingenigre de Vuelo y tres pasajeros. EI peso de ta carga transportada fue de 40.764 libras y el pes del sombustible de 26.400 libras. EEconsumo de combustible calculado para wl trayecto Rogord-Leticia era de 14.800 bias para atermzar eon un peso de 139.004 libras. EL tiemnpeestimado pars ef destino de ncuerdo-al plan de vuelo presentado era de | hora y 35 minutos. El primer scropuerto alterao era Iquitos y el segundo allem ef Acrypuerto ike Tabatinga La aeronave despegd a las 19:35 por li pista [RE dé acuerdo a ta autorizacion de la tore de control, procediendo por las interseceiones, ANAME, CARLO, KIMOS, VOR SJE, MARTU, ¥ PABON, recorrido efectuado en forms nomial, Li acronave al hacer-el primer Hamade a Leticia este le responde 9 segundos después diviéndale ue prosiva, el Aerosucre le responde y te informa que esta respondiendo en el transponder gn fieeuenia 2276 ein nivel de vuelo 270 y esti a M0 millas de PABON, igualmente solicita wn reporte de tieinps. Un minuio y 19 segundos mas lande le Tue stnminisinada e} METAR dg fa hora ef eual corresponide al de Las O00. del dia 1! de noviembre; Control informa que el aeropuerta de Leticia tenia Viento en ala, fa visibilidad 10 Kilimeteos, mobes dispersas 1.000 pies, nubs dispersis 2 20.000 pies, la temperatura arubiente 24°C. iemperawire de! punte-de socio 24°C y el ajuste alinetrica 29,84 polyadas de mereunio, La tripulacion recibié Ia iniormacin y noifico que Hamaria mas adelante A las 20:31 el AeToswere 142 reporta que proximo a ta posicion PABON, con nivel de vuelo 270 y requiere nivel inferior Con Io autoriza descender a nivel de vuelot0. fa aeronave reporta dejanda nivel 270, Leticia autoriza el canmbio a la frecuencia 119.1. Fn esta frecuencia la seronive inlonna que esti dejande wivel 270 pura 199, se encuenita a 82 millas de Letici tiene Leticia a a vista y salicita autorizacién para procedec en apronimaciin directa ‘Control Leticie Jo autoriza para apmoximacién directa, pista 21, QNH 2934, le pid seportar en final con 3.000 pies a la vista, A las 20:59 TLL, conteo} Leticia Ie repona a la.ooronave gue fa visibilidad esta reducida a 4.000 menos por bancos de nich aeronave recihe y ¢olagiona [a infirmacian, A las 2105 la acronaye reporia iafomande que se encuentra ¢ 9 mills eom 3.000 piss ¥ solicits qus le inerernenten la intensidad de Jas Tuces. control le responide «pie penidicite, 21 segundos despuss le diee que eomfieme aor. por lo que la aeronave le Feporta que coneeto v que tiene las luces a Ia vista, Conteol le dice a la weronave que eambic & ta frecuencia del aeropuento Vasquez Cobo en In frecuencia 118.1, La aevomive Hama a fa torre de control y le reporia que ests & millas fuer y tiene el ssaimpo a fa vista. La torte de contol le contesta gue contiaué la aproximacivia para 4 41395004 4251000 m Télox 044020 - 044840 w A.A, (RO, Box) 191795 (12307 w wrw-asrochil.cov ca Bogota, D. ©. - Colombia Aeropuerto Eldorado a TelAERONAUTICA CIVIL pista 21. el viento en ealna, primeros 220 metros inoperativos, pista dispnnible 1.880 metros y penidicile a In vista, 13 segundas después la aeronave colneioné ka ‘nformaciin, Inmediatamente li orre de canirol le notifiea a ta acronave si requeria cambio en Tas luces de Ia pista, 21 segums dkspugs le pide a lit torre de contral si puede aumentar lis tuees a la maxima intensidad a Io cual la tome le diee que alia cesta em maxima intensidad y fe pregunta a la-aeronane si continua con La pisti ka visia a To que la acronave Fe coiesta que atirmative, 3 segundos después Ip torre de contol solieitt que nolifique la distancia, & los 3 segundos le responde que estan 9 3 Init y que ny tenia Las Laces de aterrizaje prendidas porque perdian la paofindidad. 7 sewunclos despuds Ta torre le comtesta fecibide. Lé segundos después la torre de coniol le dice al Aerosuere que ni Jo tiene a la vista ¥ que con la pista a la vista estaba autorizade aterrizar con viento cn calma, 6 segundas después ta aeronave responds autorizado oterrizar viento en calma, 15 segundos despues kas 21:08 se escuchi un sonido de exelamuicit fe Se elcciuaron mas-comunicaciones por parte de Ja aeronave. & las 21:37 y-21:39 se emitieron tas mensajes de DETRESPA por existir motives justificados para creer que Ia agramave se ha aceidentadi, Se activanon los servicios de SAR y SEI: pobladores informan haber escuchado una fuerte explosién a 2 kilbmetrus del actopuerio en el sector NW. La aeronave es encontrada aceidemtada 2 mils nautiens por el radial 323° de Ta cabecera 21 del acropuerto de Letick La aeronave antes del impacio contr el fewer Itubia impactida contra una tarre de canales privados de televisidn. El equipo SAR informa que li senonave esta accidentada, desiruida completamente por accion del impacto y posterior incinetacion, no hay sobrevivientes. Debido a la falta de gerantias em las Jabares de feseate y Ia ausencin de las autoridades compeieates se iniciant el reskate de las Vietinas a kis 10:00 UTC, Las eonvliciones atmostricas eran marsinales, la vyibibitidad era basiamte neducida, de acuerdo 3 los repories meteoralagices, 1.2 LESIONES A PERSONAS Tease —[Tripatatdn_| —Paearon [Toa ory Mortales [8% a 8 | — = z = Levesiflesns, = TOTAL i im t il gofco Acrapueto Eldorado w Tel. (57-4) 41995004 4251000 w Telex 064620 - 044840 m A.A, (PO. Box} 161756 / 1290 Bogola, D.€. - Cotombia12.1 NACIONALIDADES DE LA TRIPULACION Y LOS PASAJEROS Colombianas 13° DANOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE La aeronave sufrié destruecién total por accién del impacto contra wna antena y fa superficie del terreno y posterior incinéracién, Aspecio de fos restos de lr aeranave Ae fo Eldorado w Tal. (87-1) 4139500 / 1000 Telex 04620 -o4g6a0) Begala, 0. 6. - ColombiaFista de fos restos def fuselaje 14 OTROS DANOS Daas ccoldpicos en un érea aproximud de 300 metros cuadrados y a una antena de televisidn privada.Ba Darios a ta.antena de televisiin 1.8 INFORMACION PERSONAL, PILOTO NOMBRE: APELLIDOS) NACIONALIDAD: EDAD, LICENCTA No.: CERTIFICADO MEDICO: EQUIPOS VOLADOS COMO PILOTO: Awmpuorin Eldorado w Te. (57-1) 4139500 / 4251000 w Télex 044520044840 @ AA. {PO. Box) | ROBERTO ARBOLEDA MICHELSEN COLOMBLANO: 53 akios PTL 1698 19°202.330 VENCE 24-02-07 CARAVELLE, SE-210 Bogola, D.C. - ColombiaAERONAUTICA CIVIL ULTIMO CIIEQUE® EN EL EQUIPO: TOTAL HORAS DE VUELO: HORAS DE VUELO ULTIMOS 90 DIAS: HORAS DE VU 0 ULTIMOS 40 DIAS: HORAS DE VURLO ULTIMOS 3 DIAS CorrLoTo. NOMBRES: APELLIBOS, NACIONALIDAD: EDAD LICENCIA Nes CERTIFICADO MEI ICO: FQUIPOS VOLABOS COMO COPILOTO. ULTIMO CHEQUEO EN EL EQUIPO: TOTAL HOR.AS BE VUELO. HORAS DE VUELO ULTIMOS 90 DIAS HOR AS DE VUFLO ULTIMO 30 DIAS Aeropuerto Eldarado w Tel (5 ) 41985 01 4251000 w Telex 044620 - 048840 WALA, (PO, Box} 151755 / 12507 w www. 1727-100, B-727-200 -OCT=2006 10401 HORAS 37:44 HORAS: 130 HORAS JUAN MANUEL GUTIERREZ [SAZA COLOMBIANO 44 anos PCA-B6E SHI7AO ORAS. REGISTRADAS HASTA 26-MAR-2003 Ni 19 HORAS: 38642 HORAS. Bogod, D, ©. - Golombiawn TENET HORAS DE VUFLO ULTIMOS 3 DIAS: INGEMIERO DE YUELO NOMBRES: APELLIDOS: NACIONALIDAD: EDAD: LICENCTA No. CERTIFI ADO MEDICO EQLIPOS WOLADOS COMO INGENIERO: ULTIMO CHEQUEO E EQUIPO: TOTAL HORAS DE VUELO: TOTAL HORAS DE VUELO FAC HORAS DE VUELO-ULTIMOS 99 BIAS: HORAS DE VUBLO-ULTIMOS 30 DIAS: HORAS DE VUELOULTIMOS 3 DIAS: INFORMACIO) Eldorado w Tel (571) 4139500 / 42! 00 w Telex 0496 6:57 HORAS, GABRIEL ANTONIO MORENO LEITON COLOMBIANO 57 ANOS IDVA-47 19°096.998 VENCE 15-MAR-OT C130; B-107; DC-S 8B-727-100; 8.727.200 -AGO-20116 1235-09 HORAS. REGISTRADAS HASTA, BO-AGO-2043 4.360:55 HORAS NO REGISTRADAS EN EROCIVIL 91:35 HORAS SPU HORAS 1:36 HORAS IN DE ANTECEDENTES EXPERIENCLA TRIPULANTES > (044840 w AA, (PQ. Box) 151785 F 12407 = wiry crac Bogota, D.C. « ColombiaEOL pilin Roberto Arboledt Michelsen sufrié un accidente en tq localidad de Mariquita — Tolima el dia 18 de junio de 1 n Cessna A-I88* de matricula HK-1468), ¢1 la fase de atentizaie, la aenonave quedo semidestruida, Fl wuclo era de instruccian y 1a eausa probable del accidente se debi6 a personal de hanvemimmienta. Piloro sali esa El capitan Roberta Atholeda Mictielsen fue habilitado en el equipo B-727 el din 9 de junio de 2000, E111 mare de 2001 se efeciud chequea eon resultades satishuctarios, FLO4 de marzo de 2002 se efectud chequeo en el equipo con resultados satisinetorios emo le exigigron volar 30 hofas adicianales en vuelos de ruta y realizar chequea con tor de Ia sutoridad seromiutica. FI dia 28 de febrero de 20008 presents chequec Geiencia com resubiados insstistietorios. ED chequso fue repetide el dia 03 mareo de 2003 con resultalos satisfactorios, El 26 de marae de 2004 presents shequeo de peveliciencia con resultados satisfactonies. EL08 de abril de 2005 realiz’ ehequeo dk procticieneia coi resultados satisfactories. El dia 22 de marzo de 200% efeciud chequeo de proeficiencia con resultados salisfactorias. Su primera livencia fue la PCA 2270 expedia el 19 de enero de 1976. La licencia IDV’ ta odquirid ef 18 de diclembre de 1980. FI Director General dle Acroniutica Cina! de Panam el O4 de enero de 2002 saneiond or Capitiny Acholeda por transportar pasajenos sin el equipo ae emergencia, Pposajeros que no estatan deelarads. La saneiéa fue de 750 Balbinas. AI capitan Juan Manucl Gutiérrez saza se le-expidi la licen de Pilot Comercial dde Avion con fecha 16 de noviembre de 1984, el iltimo cheques efectuade en ol sxquipo B-727 se lev a cabo el 24 de febrero de 2000, con vigeneia hasta el 11 de mare de 2007, En sw hoja de vide no registra reporie de avetdeates, incidentes mi ‘sncianes por infiaeeionesl RAC durante ls Gltinios Ginco aes. mde Vuelo Gabriel Antonio Moreno Leiton con su ticencin de sve ‘fect el illinio chequen en ef equipo B-727. el 24 de abril de 20, hasta el 27 de abril de 2007, Su hoja de vida no register repories por acciddenres, incidentes ni suneinaes por infeacciones a! RAC durante los iltimes eines ato AL Ingen IDVA447 16 INFORMACION SOBRE LA AERONAVE MARCA, BOEING MODEL: 707-0 = el ‘Aeropuerta Eldarado w Tet, (57: 4199500 4251000 m Telex 094620 - 044040 wAA. (P.O, Box} 151755 / 12507 w vumasracil oy Bogota, 0, ©. Catambia18 DE 6ot0M CELA iio Ea SERIE Ne. IATRICULA ECHA DE PABRICACION: CERTIFICADO MATRICULA: certn ADO DE AERONAVEGABILIDAD: FECHA ULTIMA INSPECCION ¥ TIPO: CHA LIETIMO SERVICIO: TOTAL HORAS DE VUELO, TOTAL HORAS BURG. MOTOR I MARCA, MODELO: SERIE MOFOR: TOLAL HORAS DE VUELO MOTOR: TOTAL HORAS DURG MOTOR: ULTIMO SERVICIO MOTOR MOTOR? MARCA MODELO: ‘Aeropuerto Eldoreda w Tel, (57-1) 4139500" «251000 wT ox 02460 - O4MKE0 w AA, (PO, Box) 15175: 19430 HK-3687 1967 Rewoo2 oun4s3, 2O.SEPT-66 UA. EAC. 22.0C7-2008 SVE BTA 45,192:48 HORAS 3.96601 HORAS SERV D PRATT & WHITNEY JTRO-A “6540s 34.801-04 HORAS. 4.784 ORAS. 28.JUN-2001 VISITA TALLER PRATT & WHITNEY FTSU-IA, > rea07 wera aerociv Bogots, D.C = GolombET TT SERIE MOTOR oo240 TOTAL HORAS DE WUELO MOTOR: 75.406:32 HORAS TOTAL HORAS DURG MOTOR: 5,198 HORAS. ULTIMO-SERVICIO: MOTOR 25¢MAY-2000 VISITA TALL La aeronave cumple con los requisites de mantenimiento: y aetonavegabitidad lexigidos por La awtayiche! aeronautica Por el listado de datos estadisticos de In acronave, sus eélulas, horas de vuele ¥ cictos Ac alsrrizaje se encontraran con remanentes suficientes, En fa revision del histortal de componentes sé eonstaté cf servicio A¥B cumplido ef 22 de oetubre de 2006, en el repr ite 7 de inspeceidn, describe que el atranque dol motor Neo. 3 present Tinalas, revisad y-evalttadas las accinaes correctivas de acuerdo a manual de mantenimiento de} arranques to s€ siguigeon los pracedimicnias establecieas en cl capitule 12-12-31 en el manual de servicius del componente de las seciones tomadas, No se presentaron soportes de respatda de monitores de Ine condiciones reporlidas encontraron deficieacias en tos prosedimientes, seguimiente y Vigilancia en las acciones comectivas le los reportes de [as tripulacinnes por parte de manteniiienta y 08 por control ealelad para deteviar reportes de fallas en los procedimiientos de Ctza-Fallas, de los diferentes sistemas, paca definir solucfones a ios dbferentes Sistemas de la aeronave, como se observa gn las continuas fallas de un mismo eile, sit acciones definitivas. Revisades los reportes en el libra de vucla, en las fechas comprendiday enive el 03-10-06 al 18-1 [-06, se encuencran las siguiente Presurizacim y Aire Acondicionade, 7 reportes ‘Generadoe 1, 7 repories; Generador 2, 1 reports; Generador 3, 1 reporte y Generator APU. 2 reportes Radio Altimetno, 8 repories, APU, 7 tepories correspondlientesa 2 del generador y 5 Pucrias # reportes, todas de las pucrias de carga Plantas motrices, 9 repories, otros sistemas de la unidad, Se esté dando eumplimiente al programa de mantenimiento actual y vigente Rev, Lede 18-10-06, basado en el MPD-Maintenance Program Document y ef MEL Rev. 7 de 10-06 actual vigeate Se al Tolox OM620 - O4IBAD WALA, (P.O, Bok) 151755 / 12307 w wivw.aerochilgovca Bogotd. D.C. - Cotombia Acropuntto Eldorado w Tel. (57-1)4139500/ 4251000AERONAUTICA CT ‘Aeropuert Las freewencias de mancenimiento de acuerdo a fos programas en ty eerificaciénn de liberacion eegistrado de Acranavegabilidad en el Tibro de vuelo y tas estalisicas se estabant cumplicnde sitisfactoriamente con remanentes de horas y cielos a ins Companentes por HARD TIME yv LIFE TIME Enel programa de mantenimiento hay companentes rotables que se encuentra en el 1 CM-Cendlition Monitoring DATOS DE REGISTROS DI MEL Verifigaide ¥ evaiuind Ins diferidos det MEL, control de repomtes repor repetitivos en los regisinos dé las copii del libra de vuelo se evidencian deiciencias vt las fuentes de energia. De Tas cuatee fuentes de energia, ies de los yeneradores de los motores y una de la unidad auxilign APU, dos de estas estaban inoperativos. El Generador [tenia un antecedente de 7 reportes. E) APU tenia también 7 repories, 2 de eeiierankor y 5 del resin del sistema, FI MEL 1fitd Generador | inoperative, categoria B, repartad el 15-1 L-06 se vencia cl dia del percance EI MEL [6406 Generadar del APU inoperative, Categoria C, reportado ef 15-11 cslabe vigente hasta el 24-11-06 len el cumpliniento del programa de mantenimiento de la aeranave, por feeha de los Serucivs C, A, v B de las tarjetas bisicas, cumplides los 12 meses registados en cl FIAA.2 2015/2006 "DATOS E INSPECCION DE LA AERONAVE” se encontraba asivalizado. Sin embarge en ese documento en fas casitfas de los “Equipos de Radio, Comunicaciones y Nav ("el Transpondedor |, registra fecha de vencimicnt ‘octubre de 2006, 1a empresa nis pido denostrar dacumcnto de actualizacién posterior a esa fi 4a Bateria con fesha de veneimiente agosto 23 de 2006 no se n posierior al primers de septicrabee demosiré la fecha de acwsaliza rye EOROLOGICS, metcoroligicos de acuerdo a METAR desde E hora y cinco iinilos antes del accidenite fuerart los siguican SKLT 1901002 Q0000KT 9999 SCTOLO SCT2O0 24/24 A294 SKLT 1902007 OUKNKE 9900 400% BEFG FEWMNO 24/23 A296 dorado w ‘el (57-1) 4130800 ¢ 4251000 w Telex 044620 - 044840 w AA, (PO. Box) 151755 / Bogota, D.C. = Colombia =. a OF w wrmarociil gou.co.AERONAUTICA CIVIL SKLT 1902154 HO000KT 0800 FG FEWOIW 2493 2087 RMK APCLM SKLT 1902302 GO0D0KT S00 FG PEMVOME 24/23 A2989 RMIK APCLM. SKLT 1903002 GOWMKT O8000 FG SCTONS 24.24 42900 RM APCLM SKLT 1903302 GOONOKT D800 FG BKNOOT 2424 42991 RMK APCLM SKLT [802002 G0O00KT 0200 FG VVOns 2424 42001 RMK APCLM SKLI [M302 Q0O00K'T 0200 FG WVOnR 24/24 A200) RMK APCLM SKLT 1905002 O0000KT 0200. FG W Vong 24/24 42000 RMK APCLM SKLT 105302 90000KT 0200 FG WVO0X 24:24 A2000 RMK APCLM SELT 1900K12 DOOOUKT 0200 FG VVON3 24/24 AZ989 RMK APCLM. SKLT 1906307 NO00UKT 40U0 BR_BKNOOL 24.24 42989 RMK APCLM SKLT 1910002 0O00UKT 9999 FEW0OS SCTOIT BKNOSG 24:23 A2980 SKLT 1911002 00000RT 8000 2000N BR SCTOOS BKNOI7 24°23 A2001 RMK APRSM SKLT 1911102 VRBO2KT 6000 2000N BR BKNOOS BKNOI7 24/23. A207 RMK SKLT 1911307 G0600KT 6000 200N BR _BKNOOS BENOIT 24/24 2993 SKLT 1911312 VRBO2KT 6600 200nN BR BKNODS BKNOIT 24/23 2002 RMK, Apropueria Eldoiada w Tel, (57-1) 4139500" «251000 w Telex 049620 044840 w A.A, (PO. Box) 181755 / 12507 a Bogotd, D.C. - ColombiaTTA imagen satelital de las 02:15 y Acmpuorio Eldorado w Tel. (57-1) 4139500 | 4251000 m Téloc 044620 -044840 w A.A (P.O, Box) 181755. 12907 w wwernaeroeinl gece Bogola, D.C. - ColombiaLTT TAT Imagen satelital en infearrojo de las 02:15 1.8 AYUDAS PARA LA NAVEGACIO! De acuerdo con Ia. informacién contenida en el plan de vueto presentade a la Ofieina de Informacién Aeronautica IRO, el vuelo KRE-142 efectuaba su trayeeta bajo reglas de vuelo por instrumentos [FR do la ruta ANAME LA, WIS SJE, UB689, PABON, W17, LET, sobrevolando el area terminal amazénica. Tal ruta es soportada por diversas radioayudas de muy alta frecuencia VOR y fijos de posicién (FIX) que ‘pemiten la segura navegacién de la acronave hasta su destino El frea de Leticia posee subsistemas de ayudas a la navegacién aérea que sirven tanto las rutas como la aproximacién al aerapuerto Vasquez Cabo a través de un sistema de radionavegacién DVOR, en frecuencia 17,5 mhz, un DME y un NDB, éste tltimo en frecuencia 407 Kkhz. Tales ayudas se encontraban funcionando corectamente al momento del aecidente, El area terminal Amazénica, TMA-AMAZONICA, es un espacio aéreo controlado clase "D" desde 1,500 pies AGL hasta 17.500 pies y elase "A" desde 18,000 pies hasta FL-195, Las aeronaves que operan bajo plan de vuelo instrumentos son provistas con separacién reglamentaria entre todos los vuclos IFR pero no entre estos y los vuelos VER. De igual manera se provee informacién de trinsito respecte & los ‘vuelos VFR y asesoramiento anticolisién a solicitud del pilot, ee q Aeroquerto Eldorado w Tel (97-1) 4199500 / 4251000 » Telex caaozo - 04484 aerocivil gave Bogotd, D.C: - Golomb = AA. (PO: Box) 181755A ELL Parte de ln reglamentacvn del area de control indica que “1.4. Sind potesturive det ATC. antorizar aprasimicion viseal ye axceusan y descensos om VC al erin ie opete derrrn del espace aéreo..."9 "0.4. Se pean caiorizur a un veto IFR pure {pie haga wa aprasioachon Vista, siempre que ef pitota pucte mantener refeeenciat ‘sual eon ef terreno, 9 4) of tech nonfieade este at nivel 0 por encima del nivel aprobado para ta apmosinmactén fnital de fe aermane esé andor by ef pilot nodifique, enue deswiente al nivel de apracimachin inicial 0 en cuulyuicr moment duruase of prucciiinienis se apeorimaciin por instrementiy, gee ‘iy condiciones raetearatigicas son rater que rucemablemente pucda asesgururse gee a a aprcavionuci y aterrizaie. ddl FL acrapuerto Vasquez Cobo posee aproximaciée pot instrumentos aprobada para la pista 03 del tipo VOR y NDB, las cuales se encuentran publicadas en el Manwal she Nonmas, Rutas y Procedimienios ATS. y el AIP de Colombia, No existe sinacion instrumentos publicada para la pista 21, sin embargo, para el momento del aceidente se sncontraba vigente la Hegada normalizada por instrumentos (STAR) AIRES 2 La Hlegada nermalizada por instrumentos AIRES 2, sein esti publicada, comienza desile el fijo AIRES, ubicado-a 50 DME del VOR de Leticia - LE, siguiendo ta rata 4-301 pot el radial 347° en acercamienio para iniciar un area de 20 DME: hacia el Este desde Ia pusieton! BODAT con 5.00 pies, mantenigndo tal altitud hasta eruzae el rullial O14" de LET desde donde debe abandonar les $.000 pies en desecnso para 3.000 pics ¥ entear por el nulial 024° de LET en acereamiento como curso final Eslando a 14-DME dleke obandonar 3.000 para 90M pies acercindose hasta las 2.5 DME donde, come eonsta en ta cata de Negada normalizada, sc enewentea vn punto tle aproxima 1 de Tas avudas para Ia naegacién con que contaba el piloio, éste solicite sna aproximacian diresia en descenso desde 7 DME delante de la posicién PAHON, fijo de posicién a 8% DME de LET, informanda al ATC que tenia "Zeticie ta visser => Asropuerto Eldorado m Tel (57-1) 4139500 4251000 wm Télex 044620 - 044840 w ALA, (PO, Box) TS17ES / 12907 w www aGrecivil “t Bogold, 0. <. - ColombiaSETA A.wasaute awry 2! AIRE: auaes so-tae | Ps | if Z ana | $000" i ear 000" ‘aaL or LENE A= ee) a Apropuerto Eldorado w Tel, (57-1) 4129500 4251000 m Telex 044620 - 044940 WALA. (RO, Bakh 151755 (12907 w uwwaerociil Boooi, 0, 6.» ColambiaLETT ATT egal normalizadis AIRE: El contin! de transito aéreo en cl TMA-AMAZONICA, se apoya en dos sistemas de radar de Vigilancia, un primario (PSR) y uno secundarie (SSR), El radar primario de vigilaneia Sky Tracker establece una comunic: cion pasiva con la aeronave petmitiendo azimut y rango (distancia) de Las aeronaves van una cobertura de 80 tmillas naéuticas, El radar secundario [RS20 Opent en comuUNiacion activa con el transpondedor de la aeronave obteniendo de ésta su identificacion (modo A) y su ahitud (modo C), eon una eobertura hasta 250 mills nauticas. La investigaciin pads determinar que el radar primaria no se enconteaba cn servicio ef 18 de noviembre: el radar secundario operaba normalmente y de él se abtuve evidencia en ini video-radar 19 COMUNICACIONES con El aerapuerto de Let de equipos de telecomunicaeiones que inclu: stihsistemas de dos radio frecuencias VHF en banda aeronautica con 18,1 en Torre Yy 119.1 thy en aproximacién, Dichos sistemas cuentan con operacidin dual desde una consola de control, De igual firma cuenta con una frecuencia VHF de alcance extendido en 128.8 mhz, la cual permite coordinar el trafico aérey en niveles superiores en ruta, Los subsistemas de comunicaciones estin aposados por un sistema de wrabaciin de ocho vanales con capacidad para registrar en formato digital tanto Las comunicaciones eco niutigas come Las internas y entee bombero: lorr El vuelo estaba apoyade por instalaciones de comunicaciones aire-tienta en todo thomento desde su salida del actopuerto de origen (SKBO) hasta el destino (SKLT). Tanto para su salida coma el ascenso en ruta y parte de su deseense. recibid permanente acompaiamiento de camunicaeiones por las dependencias de trinsito agreo de Ta regién de informacién de yuelo FIR BOGOTA, habiendo efectuado sus transmisiones en las difstentes frecuencias de Torre, Salidas y Centro de maners normal, ‘Cuando se encont faba in nivelado con su altitud de erucero de 27.000 pi efectud contact con Leticia Aproximacién (APP) en frecuencia [19,1 mhz, el pilowe ) 4199500 4251000 wm Telex 045620 044840 w A.A, (P.O, Box) 151755 / 12907 m vinnw aeroc Bigot’. B, G. - ColambiaAEROHAUTICA solicitando informacion meteoroligica actualizada de ta estacién, El eonteol de aproximacidn dicts el reporte METAR de las 01:0) UTC (ver numeral 1.7} ko cual al piloto colacions aceptando y comunicando que lamaria mas adelante. Minutos mis tarile, cuande intciaba su descenso, el pilolo comunicd a APP que se encontrabs a82 DME con “Leticia a ta vista” y solicito “apraximacién directa”: APP le qutorizd su aproximacion "directa" a la pista 21 Corea de las 02:00 UTC, APP lama al KRE-142 para informarle de las nuevas condiciones meteoralégicas basindose en el reparie METAR de las 02:00UTC con Visibilidad reducids «4,000 m, por el norte de Ja estacidn (ver nme iripulacién coluciona recibiendlo la infarmaeion sin efectuar cuestionamiente alyuno ¥ adelante nuevamente pata informar que se encuentra a 9 DME. con 3.000 pies y salicita aumento de ta intensidad de las luces de la pista. Hawn im: La controladora ubicada et 1a torte de control que se encontraba aiendiendo para ese momento ¢} yuelo aumenta fa intensidad de tas Tuces de la pista al miximo, el piloto anuneia por la frecuencia “si, comreeio, tengo todas fas luces a ta vista” Posteriormente es gambiado a la torre de contral (TWR) 118.1 mhz, donde informa que sé encuentra a @ DME y con “campo a ta vista", Para ese momento, el controlador de torre no tiene Ia acronave a la vista, le da informacion de longitud de pista disponible y viento. Seguidamente, cl pilota nuevamente solivita aumeate de Las luces de la pista y el controlador pregunta si tiene la pista a la vista, eequerimiento que es contestade por el piloto eon “Afizwativa”, A coniinuacion TWR le solicita que informe Ja distancia a gue se encuentra y el piloto responde "Estamos # millas lo que pasa es que no dencmes las fandive Felts porque perdomes ta profundidail...". Ea este panto el controlador le avisa al pilato que io Ie tiene. a la vista y le expide la autorizacién de aterrizar, 13 scuundos mas tarde se escucha una exclamacion por la frecuencia de torre y se pierde todo eantacto con la aeronave. 1.10) INFORMACION DE AERODROMO EL weropucrto Alivedo Vasquez Cobo (SKU) se encuentra ubieado en coordenadas 4° 11" 35" S. 069° 36" 34" W a1 Kn. de Letivia, ciudad a la gue sirve come terminal internacional Tas 24 horas. Tiene una elevacion de 314 pies y esta autorizade para ininsito VER @ IFR, Cuenta con una sola pista de asfallo en oricntacian 03 { 21 y 1880 metios de larzo por 40-metros de ancho, La pista posee iluminacidn de borde y ‘Aeropuerto Eldorado a Tal. (S71) 44 30014 4251000 w Telex 044620 - 044040 WALA, (PO, Bok) 151755 (12307 w ww | Bogota. 0. G. = GotombiaETAT umbral; no posee Huces de extrem, efe ni zona toma de eantaeta, La cabecera 21 posee iluminacidn de luces AVASIS de 5%, Las distancias declaradas para el despeguc y aterrizaje se describen a vontinuacion; RWY TORA(m) TODA(m ASDAGm) LDA (m) a8 1880 1940 1880 1880 19 1880, 1940, 1880 1880 LIL REGISTRADORES DE VUELO aero radores de vuclo: tenia instalado los siguientes re EVR PIN 934.100-80 Mod. 4100 S/N 1704, con sus cuatro canales correspandientes PDR PIN 980-4 100_GQOLS S!N $746 con los siguientes candles: 1. SYNC Word 2. Vertical Acceleration 3. Heading 4. ‘Trip and Date 5. Airspeed 6. Altimeter Pneum Al Cockpit Voice Recorder ef 28 de octubre de 2006 se le efectw chequeo de lectura, por tiempo cumplido, de acuerdo a! Reglamente Aeronautico Colombiano en un taller autorizade y con permiso de funcionamicnto por parte de la U. A. E. A. C., los: resultados en fos cuatro eanales fucron satisfactorios, con lecturas nitidas. La fecha de verncimicnts es noviembre de 2009, Al Flight Data Recorder el 16 de marzo de 2006 se le efeetud la desearga de datos a wehive DFDR, en un taller aprobado por la U. A. E. A. ©. con resultados satisfuctorios.das medidas de los seis pardmetros se encontraran dentro de ki telerancia permitida, El componente fue instalado en la aeronave el 13 de mayo de 2006 y la fecha del ultimo servicio fue e} 20 de abril de 2006, Los registiadores dle vuelo lograron ser recuperados al dia siguiente después del percance, después de haber estado sometidos Jos restas de la aeronave a iacine! durante ms de 14 horas, posterior a las fuerzas de gravedad sometidos durante el = 4 Aerapueria Eldorado m Tal, (57-1) 4193500/4251000 w Telex O$3620- 01840 w A.A, (P.O. Bok) 151755 12507 w vem acrocill gouce Bogoid. D.G. - ColambiaLTT TAT Apropuesta El impacto de la aeronave., Los registradores estaban en condiciones que podrian ser dccodificados en un laboratorio especializada, En ef momento del aveidente los ¢ exigidos por la autoridad aeroniu racores de vuelo cumplian, cow Jes parimetros Los radores dle vuelo fueron enviados a la NTSB en fa ciudad de Washington para la deeoditicacion yy anilisis. Del CVR no se logré obtener la grabacion del eanal de ambiente de cabina par motivos desconocides, Del FDR se abtivieron cinco parimetros. Vertical Acceleration, Heading, Altitude, Air Speed y Relative 112 INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA ABRONAVE ¥ EL IMPACTO, La acronave impacté Ia antena localizada a 2.3 kilbmetrog de la cabecera 21 de aeropuerto por Ia parte superior dejanda en pie aproximadamente 20 metros y arrastrando con sige Ios 25 mottos remanentes de la estructura, Posteriormente se preeipité 4 tierra en actitud de nariz abajo y banquea hacia la izquierda derribands varios drboles de unos. 10 metros de altura que se encontraban en Ia trayectoria impactanda ef plano izquierdo con el terreno @ 187 metsos de la posicion inicial de ka antena con rumbo 134° en un angulo aproximado de 14,9 grades dejando en la superficie yrandes mareas de contacio de hasta 20 meiras de largo y posteriormente incendiindose. Aproximudamente 37 metros mas adelante se encontrd enlerrado a unos 13 centimettos de profundidad el riel del lap del plano derecha, Unos 2 metros adelante se encontré parte del timén de profundidad y del slat izguierdo; de igual forma se encantrd una porcidin de la estructura de la entena que evidenciaba marcas de transferencia de pinture ¢ impacto. Una gran parcidm del fuselaje asi como del empenaje recorrieran mas de 100 metros para terminar en posicién de repaso invertide incendidndose en una hondonada de terreno blando y barro, derribanda en su camino varios arboles de teoneo grueso de hasta 20 metros de altura. Durante su recorride, ef campartimiento de carps y Ia seccidin delantera det fuselaje se rompieron y la totalidad de los enseres y abarrotes -ontraban a borde-quedaron lispersos a to largo dle ta trayectoria de impact de casi 300 metros cuadrados, las cuales fueron consumidos por el fuego. ida w Tel (S7+1) 4133500 74251000 m Telex 064620 044840 A.A. (P.O. Box) 151755 Bogotd, 0. G. = Colombia Vs il gaueo.TTA Tanto uno de los motores come parte del timén de dircccién quedaron separades de los restos principales y con scfales de fuego pos impacto, encontrindose que cl motor habia girado para quedar con rumbo aproximado de 20° debido a la fuerza del choque, La seecign delantera de la aeronave, incluida la cabina de pilotos, quedé totalmente destruida y enterrada en el terreno blando arrojando parte del panel de instrumentos del ingeniero de vuclo hacia un costado. El tren de aterrizaje principal se desprendié de sus soportes para radar varios metros hacia un lado de los restos principales, se encontraba consumido por el fuego y fuera ‘de su anidamiento, scfialando que se encontraba extendido al momento del impacto Los registradores de yuelo permanecieron cn su sitio de alojamiemto y fueron rescatados por el personal de busqueda y rescate varias horas después de haber preseniado el accidente debido a la dificultad de acceso al compartimiente donde se encontraban por estar la parte trasera del fusclaje en posicién invertida © incendiéndose, Los registradores recibieron altas temperaturas por largo tiempo lo que afecté su integridad. La porcién mis grande de restos quedé localizada en la coordenadas $ 04° 10" 14" W 069° $7" 27" a una elevacion de 78 metros sobre el nivel medio del mar. Trayectoria seguida dierante el inypacto 520 + QMO WALA (FO, Box) 4.0.6. - Colon4 COLO TENT Posicidn frat de fa aeranave sespecta det aeropucrio de Leticia 1.13 INFORMACION MEDICA ¥ PATOLOGICA, PILOTO CAPITAN ROBERTO ARBOLEDA MICHELSEN Edad 53 aos, Licencia Nro. PTL. 1698. Certifieado Medivo 19203330 exppedido el 11 de agosto de 2006 . con vigencia hasta el 24 de febret de 2007, No tenia limitaciones medic OBSERVACIONES ANTECEDENTES: El piloto tenia historia clinica en Medicina de Aviacion desde el aio 1977, eicatriz paramedial derecha post quirtrgi¢a par oelustén intestinal a los 16 afios de edad. sobrepeso a repeticiéin contiolade por nutricionista, fractura metacarpa falangica, lussetOn pulgar derecho, septorinoplastia, amixdalectamia, dltima pruel sfueren Fealizada en el aio 2003 negativa para la insuficiencia coronaria, Correccion Gptica para presbicia © hipermetropia. Ultimo chequco medico cn buenas condiciones generates, enidtrope sano y valoracién cardiovascular normal. El el ultimo chequco médico se report temblor esencial bilateral de caracteristicus leves de manos, sin otro Signo o sintoma neuroldgico, por lo eual se le envid teleurama el 03 de noviembre de 2006 solicitande evaluacicn newrolégica que se iba a cumplir después de ta fecha del accident COPILOTO CAPITAN JUAN MANUEL GUTIERREZ ISAZA Edad 44 aftos, centificade medieo numero 79234128, vence el 2006, No tiene limitaciones médicas. OBSERVACIONES ANTECEDENTES: EL Capitan tenia historia eli ina de Aviacién desde el afto 1983. Fractura muileca izquierds desde 1986, cleattiz por masiectomia bilateral, ginccomastia (1980), deficiencia Ieve parcial discromatopsia, prueba de estuerze negativa para Isquemia al mincwrdho tanto elinica como eléciricamente, hipertenso eontrolade con enalapril, en su ultima evaluacién medica refieren que esta en eantrol periddiea con cardidlogo y por urélogo con diagndstica de nefropatia obstructiva, hacia dos afios prostaiectomia por hiperplasia. de noviembre de INGENIERO DE VUELO GABRIEL ANTONIO MORENO LEITON — Aeropuerto Eldorado m Tel (37-1) 4139500 / 4251000 w x OAIB20- 044840 w ALA. (P Bogotd.. DG. « Golambia Box) 151785 / 412307 a viv aereciulApropuerto Eldorada w Tol, (7-1) 4139500 4251000 w Telex 084620 - 044040 w A.A. (FO. Box) 181755 FRONAUTICA CIVIL Edad 57 anos, certificado medico numero 19,096,998, vence el 15 de marzo de 2007. No tiene limitaciones medicas. OBSEVACIONES, ANTECEDENTES CLINICO PATOLOGICOS, El ingenier> Moreno Leiton tenia historia clinica en Medicina de Aviacién desde 1989. Cicatrie quirargica por colecistectomia (1972), pterigio inciptente en ojo inquicrde sin requerimiento guirirgien (1999), trauma acisstico estable, presbicia corregida (2000), agromioplastia hombro derecho (2001). fractura de tibia y peroné micmbro inferior izquierdo (2003), tratamiento farmacolégico. por hipertension arterial con captopril y contral por medicina interna; medicado eon enalapril (2005), prucha de esfuerze clinica y elgetricamente negative para insuticiencia coronaria, su ultima evaluacién médica reportan hipermetrapia mas presbicia quien eorrige con Medieacion con enalapril mas hidroclorotiazida por hipertension lentes. correctore: TOXICOLOGIA Lam enicos del diclamen. sropsia cle Los tripulanies se i26 siguiendo las pasos t PILOTO; El cucrpe fire encontrado pacidamente caleinado y con multiples lesiones en la cabina de mando, Lesiones miltiples por aplastamicnto de ertineo, trax, abdomen y extremidades. Quemaduras extensas dle segunda y tercer grado 70% en superficie corporal, Ablacion y aplastamienter del cedineo con expulsion de masa encefilica Hipovelemia masiva, En el examen de alcoholemia no hube resultado téenico porque al laboratorio no enviaron muestras de sangre, Solo enviaron contenido gistrica y bilis COPILOTO: Su cuctpo fue encontrado en la cabina de mando con miiltiples lesiones al retirar los escombros de Ia acronave. Lesiones miiltiples por aplastamient de erines, trax ¥ xtremidades, Quemadura de 2° grado 25% en superficie corporal. Aplastamiento créngo con hemorragias miiltiples. Hipovolemia, No se detect6 alcoholemia de etanol, INGENIERO El cuerpe segin el acti de inspeccin se eneontré al retitar Jos escombros de la aeronaye, Presenté quemaduras post mortem hasta su calcinaeidn y miéltiples lesiones fraumiaticas por allo impacto, amputaciones de miembeos inferiores y superivres, trauma encéfila-crancano severo, estallido de viseeras abdomen, fractutas columna vertebral, La muerte se produjo por accion directa de jones traumaticas = Bogold, B, ©. - Golarbia ll 12007 m weeny aeroeivil gaveoLTT WATT CONTROLADORA TRANSITO AEREO - APROXIMACION La controladora de transite aére Roa de la Cruz Aura Helena tiene historia clinica desde 1987. Reaveiin de ausiedad aguda post accidente de la aetonave dle TAME (abril 1997)..6n esta ocasién estaba de turno en el Centro de Control de Bogota ct dia 20 de abil de 1998.Et accideme ocurrid a las 4:46 P.M. ella habia ingresada a las L2choras y fue quien dio la autorizacién para el despegue de ta acronave. Evaluada por psicologia aerondutica encontrandose apia como. contratadora de transite Suspendidhs temporalmente su certificado médi¢n con remisién a neuro, (noviernbre 2006), sc remite a psicologia aerondutica quien informa “Paciente con adecuada capacidad par glaborar estresares fuertes. sin limitaciones a elaborar™ (diciembre 2006), se levanta suspensin para continuacién actividades geronauticas. AA la fecha se encuentra psicofisicamente apta para actividades como CTA sin iz mental. Sc realizaron prucbas de alcohol y drogas ean resultados mexativos, forine operativa Inborul de 17 de oetubre de 2006, el jefe de aeronaveyabilidad de Cundinamarea eporta que las telaciones interpersonales de Ja funcionaria con sus compaiieras ne son las mejores y le solicité un proceso de investivacion disciplinaria ¥ una cvaluacién por parte del grupo de ascguramiento de la calidad: en tal virtud Medicina Acrondutica suspendid ef certificada medica de fa controladora cl 24 de setubre de 2006 y la cité a evaluacién, durante Ia cual no se encontnd una Sicopatologia franca, sino una actitud negativa, aprehensiva, defensiva y desmotivada debide a que lo habia logrado. su traslado a otra ciudad, ni se Hevaba bien con sus companeros de trubujo, 10 qué inducia a transgredir normas y a presenta de indiseiplina CONTROLADOR TRANSITO AEREO ~TORRE DE CONTROL Al contralador John Alexander Pérez, se le efectuo evaluacién médica entre el 27 y 28 de noviembre de 2006, El eoncepto de Medicina de Aviacidn dielamina que por medio de los anilisis integrates de los instrumentos aplicados no deteetaron psicopatolagia relacionada con el momento: vivielo, que pudiere limitar su normal desempeiio en la aperacion, 14 INCENDIO A excepciin de los elementos que se desprendieron de la aeronave durante su ayeetoria de impacta, todos los restos sc incendiaron all contact con el terreno. y fucron consumidos por el tueyo, Personal del grupo SAR de Leticia se hizo presente en cl lugar de los hechos eon la maquina de bomberos para atender el incendio, pero dtebido a ta dificultad del terteno, Ja completa oscuridad del lugar y explasiones 0 pudieron acceder directamente a fos restos para extinguir ka conflagracién, ‘Asropueito Eldorado w Tel, (57-1) 4189500 / 4251000 w Telex 043020-- O4dB40 w A.A. (PO, Box) 151755 / 12807 w Bogold. D.C. - Gotombiaerto Eldorado w Tel. (67-1) 4799500 / 4251000 wm Télex 044520 - 044840 w A.A, (P.O. Box) 154755 A primera hora det dia siguiente, el personal de bomberos de Leticia con apayo de integrantes del Grupo de Busqueda y Rescate de Bogoté, procedieron a unir varios ramos de mangueras pata safocar el fuege que alin consumia gran parte de los restos 15 PECTOS DE SUPERVIVENCIA Una vez se tuvo conocimiento del evento, los controladores dieron aviso a los Pombetos lel aeropuerto quienes se desplazaron inmediatamente al lugar det aceidente arribundo aproximadamente 20. minutos después. En vista de | condiciones del terreno y el varaz incendio que eonsumia los restos de la aeranavi suspenilieron fas acciones de rescate hasta tanto cl incendio fuera controlado. Una ver conttolade ef fuego. los socorristas removieron les ¢scombros y descubricron cuerpos que fueron removidos con apoyo de Ia Policia Judicial. Posteriormente Tecuperron tro cuerpo que s¢ hallaba enire Las escombros de ta cabina, Aproximadamente cinco horas mas tarde, funeionarios de la Defensa Civil encuentran ofr cuerpo entre los restos de Ia parte delaritera de la acronave para un total de seis fotalidades. Todos los seis ocupantes de la acronave suftieren lesianes fatales por causa del impacia y quemacduras provecadas por el fuego pes impacto, eoneluyendo Ja causa de los decesos por parte de Medicina Legal coma consecuencia directa de: “L- Shock neurogénico secundario a 2. politraumatismo con TEC severo y aplastamicnte causado por 3.- aceidente de aviacidn” No fe posible analizar asientos, cinturones de seguridad @ ameses par haber sido consuttidos en parte par el fuego y su destruceiin. Los trabajos de extraccidn dee restos humanos se vieron ebstaculizidos par la falta de las “Mandibulas de Vida", herramienta indispensable para este tipo de rescates debido a la falta de una bateria y falla hidrautica, El informe del grupo SAR resalta la falta de este instrumento desile haeia varios meses antes del evento, 1.16 ENSAYOS B INVESTIGACIONES as del evento, 10 dor ni modelacion por performance de q aerenave para la investigacion de éste —— Debio. a la magnitud de destruccidi de los restos y las earacteri se efectuaron ensayos en vuelo, ensayas con sim computadera de accidente Bogota, D.C. - Colombia 2807 m ran serachLO LOT WATT Eldorads a 1.17 INFORMACION SOBRE ORGANIZACI ON V GESTION AEROSUCRE S.A. comened sus operaciones en el af 1969 eon acronaves eargueras cn diferentes rutas de Colombia y ol Caribe. Seguin ef sistema de actualizacion en Tinea de informacion aerondutica, ALDIA, la compaitia de caracter privade AEROSUCRE S.A. al momento del accidente eontaba con un CDO! para empresa de transporte de carga cn operacién no regular vigente hasta el 2 de octubre de 2009. Est autorizada para operar avio BOEING B727-100 / 200, CARAVELLE SE 210-10B3 y de acuerdo con la Resolucién 021 del 4 de enero de 2001 aeronaves Be 7-20, al momento del accidente contaba con 3 aeronayes B727 ¥ 2 del tipo 737, principal de eperagiones se encuentra localizado en el acropuert ERNESTO CORTISSOZ de Barranquilla y tiene como base auxiliar Bogota. Esta autrizade pura electuar el mantenimienio de las acronaves de la eompania ¥¢ sus motores limitade para aviones B-727 servicios A / B y pata aviones SE-210-10b3 servicias A / B 1.17.1 Antecedentes de Sceuridad La compaiiia habia tenido varios eventos antes del presente accidente: a saber * 24de diciembre de 1984 en San José de Costa Riga, Dart Herald. de noviembre de 1986 cn Arauea, Caravelle SE-210, * 26 abril de 1989 Barranquilla, SE-210, destruccién total del avidn y muerte a tres tripulantes y tres pasajeros, Causa probable; faytor humano, falta control lel avidn y decisiones operaciomales al dictar instruceién en un Yuelo regular a un tripulante adicional. Otro favor fue que la carga no esiaba ascgurada. FL CVR estaba borrado y el FDR estaba inoperativo. * [de mayo de 1995 Tabatinga, B-727, fractura del tren de aterrizaje principal luoge de aterrizaje antes de eabecera (desnivel de 19 cm,) y salida de pista, Datos Contficadn de Operacicn, (87-1) 4139500 / 4251009 m Telex 0118620 - 0448400 w A.A. (P.O. Box) £517: Bagola. D6. - ColombiaTTT ITT ‘Aszopuonto Ele fo wm Tel, (57-1) 4130800 / 4251000 w Telex o4 mayores, tripulacién ilesa, La notificacién a ta acrondutiea excedio las 24 horas requeridas. © 25 junio de 1997 E1 Dorado, B-727, el piloto aborté la carrera de decolaje al sentir tuna explosion y vibeacién a 130 nudes, saliéndese 49,7 mettos al final de la pista. EL tren de nariz se eompidy parte del fuselaje se dafié, no hubo lesiones. No se pudo obtener informacién del FDR y CVR, Causa probable: sobrepeso de 3223 libras en cl avién que extendieron la distancia de parada luego de la falla de Le rueda de nati * 22-de marzo de 2001, E] Dorado, B-727, luego de abortar el decolaje a 135 nudo por alta EGT del motor uno el avién se sale ala zona de seguridad derecha. El sonjunto de frenes derechos se encontré al rojo vivo y ataseado, No hubo lesiones y los daitos fueron minimos 31 de vetubrede 2004, Rionegro, B-727, durante cl despegue la puerta de earga se abre totalmente obligando a la tripulacin a realizar un triffico y aterrizar de nucvo. El interrupter de puerta eerrada estaba funcionando intermitente. Un tensor tenia un fraciura antigua facilitando el descuadre de la puerta al cerrar. En 4a inspeecion de acuerdo al STC faltaban 5 seguros a la puerta. El CVR estaba borracle en el momento de la lectura, © 7 de febrero de 2005, Quito, B-727, derrame de liquide corrosive en el compartimiento de carga, LIK INFORMACION ADICIONAL La acronave impacté contra una antena repetidora de canales privados «le television lncalizada en las coordenadas 0° 09' 57.4" N 69° 57° 39.4" W perteneciente al Consarcio de Canales Nacionales Privades. La estructura de 45 metros de alto tue autorizada por la Divisién de Procedimientas de Transita Aéreo, la Direccién de Telecomunicaciones y of Grupo de Prevencitin de Accidentes de la. Aeronautica Civil desde el aio 2001, siempre y cuando se diera observaneia de las caracteristicas exigidas en cuanto a altura, disposicién, iluminacién y pinura, requisitos que fueron ‘cumplidos al momento de su emplaamiento, 1.19 TECNICAS DE INVESTIGACION UTILES © EFICACES, a= padeso @ A.A, Bogota. D.C. - Colombia 2, Box) 151755 / 12 eH goveaCAT orepuana donate Tel (57-1) 419) Se utilizaron las técnicas recomendadas en el manual de inve: de OACI. Documente 6920-,AN, wvacidin de accidentes 2.0 ANALISIS 21. GENERALIDADES La investigacién se entacd especialmente en Ia lectura y anilisis de los registradores de suelo, grabaciones de la torre de control, procedimigntos establecidos en cl manual de normas, rutas y procedimientos A, T, §. experiencia y entrenamiento de la Uipulaci6n, regisiras de las trazas dle radar y aptitud psicofisica de Ins teipulantes. 2.2. OPERACIONES DE VUELO. . 2.2.1, CALIFICACIONES DE LA TRIPULACION La tripulacidn se encontraba debidamente calificada y entrenada para la operacién segura de la aeronave al mamento del accidente. 2.2.2, PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES Los andlisis detallades de las imagenes de radar obtenidos para la investiyneidn revelaron que la aeronave se enconiraba cfectivamente volando directo hacia el cropuerto por Ia ruta W-17, radial 004° de LET, legando a la posicién BUENO can 18.900 pies. No obstante habiendo avisado al controlador que tenia condiciones visuales, a las 02:01:38 LITC y estando a pocas millas del fijo DALOK y con 9.800 s, efeetu) un viraje a la izquierda fuera de la ruta We17 desvidindose hasta la rata W-2I-F en los limites de la frantera con Brasil, Dos minutas después. a §,5 DME inicia un viraje hacia la derecha pasando el radial 004° en direccién Oeste cruzando la ula prevista inicialmente, Para ese momento la aeronave ha descendide: hasta 1,000 pies Las nes de radar muestran luego que el avion -vuela con rumbo 200° eruzando ta ruta A301, radial $47° de LET aproximadamente por espacio de 30 segundos descendiende hasta 400 pies antes del impacto final a 2,6 DME de LET en el radial 340°, Lo anterior demuestra claramenie que la aeronave no volaba la legada normalizade AIRE >= 100/ 4251000 w Télex 044820 - 044840 @ A.A. {P.0. Bax) 15% Bogota, 0. 6. - Galombea 07 w wives aerociv gow afpuerta Eldorac w Tel. (87-1) 4199500 / 4251000 w Telex ot OF COLOR ERONAUTICA CIVIL a la auseneia del canal de ambiente de la grabadora de waves de la cal mando. no fue posible determinar ean exaetitud los procedimientos efectuados por ‘ripulacién para volar su acronave en forma segura durante su apraximacion, & pessr de lo anterior, por medio de Jos pocos parimetos registrados por el FDR mvestigacién pudo determinar que la tripulacién operd su acronave sin exceder los limites permitidos por ef fabrieante y agorde con to esperado part una aproximacién en condiciones normates de operaeigin Una revisiin de los procedimientas estandarizalos de operacién de ka compatia revelo que La tripulacién oe tenia permitide efectuar un descenso por referencia visual en Ja noche: "D. Los procedimientos de deseensas en condiciones VMC durame la rectlisacton de tan plant de-vuclo FR estén permitidos , si ellos son Hevados a cabs on fore segura El anterior eriterio debe ser evatuade antes de aceper descender VMC ) debe camplir con i Restringidlo tinicamente en condiciones diuenas i, Bl piloto lo inietard 0 lo aceptard tenienda en mente que los factores de terrene y de transite en ef dived son responsabilidad del pilota Wi, Condiciones VER 0 mejores son requeridas, iv, Tramsito aéreo en of dre v. Los limites para la maniabra deben ser especificas en ta utortzaeién que recihe et pilote. NOTA: Si duvanie la cfecnctin de una maniabra on candictones UMC, las condiciones se deterioran o fas megencs descritos arriba no pueden ser aseguradas. No dude en asunitr su plan de vnelo IPR Receerde que iia autorizacion en VMC es parte de un plan de velo JER y na significa ta cancelacién del plan de vreta IPR.” CONDICIONES METEOROLOGICAS EL reporte meteoroligico del acropuerto de Leticia de las 01002 del dia 19 de noviembre, | hor jutos antes del aegidemte, dab viento en ealma, visibilidad superior a 10 kilémetras, nubes dispersas a 1000 20000 pies, la temperatura rocedimicnox Estandastzades De Operscion, Sop-B72?, Aerosuere, Diteceidn De Operaciones. Revision original, 19 de septiembre de 2005. pig, 24 ~ 044840 w A.A (P.O, Box) 151755 12: Colombia Bogota, OLETT Aaropue p Eldovedo» Tol, (67-1) 4189500 / 4251000 w Telex ambiente y del punta de rocié cra de 24° centigrados, el ajuste altimétrico 2984 pulgadas de mercurio El reporte de Jas 02002, 7 minutos antes del accidente, notifica que el viento estaba en calma, visibilidlad de 10 kilémetros, visibilidad de 4 kilémetros por el norte por formacin de bancos de niebla, nubes dispersas a 1000 pies, fa tettperatura ambiente 24" centigrados, 23° centigrados la temperatura del punto de rocio y un ajuste altimétrieo de 2986 pulgadas de mercurio. A las 02132 se emitio-un reporte SPECI, que da viento en calma, visibilidad de 800 metros, niebla, nubes escasas a 1000 pies, temperatura ambiente y de punto de recio ‘en 24" centigrados, altimetro con ajuste de 2987, Aparece el REMARK de aeropuerto cerrado por condiciones meteoralogieas. En las siguientes aueve reportes de los METARES. hasta las 06:30Z, ef neropuerto ontinud cerrado por condiciones meteorolégivas debvide at la casi ula visibilidad por nicbla y el techo bajo, En el momento del accidente las condiciones metereorologicas para aproximaciones para fa pista 21, estaban por debajo de las minimos para operaciones YMC en vuclo. El controlador de transite le reporté opartunamente a la acronave la condiciin de visibilidad de 4000 metros al norte, reducicla por bancos de nicbla, A pesar de esto la tripulacién dijo tener tas Iuces a la vista. A seis millas ta iripulacida dijo tener el campo a la vista. En comunicacién interna en a torre de control, s¢ hacen comentarios «le In baja visibilidad y expresan tener los vidrios de la torre de control empaitado: 2 . CONTROL DE TRANSITO AEREO. Las grabaciones ebtenidas del sistema de almacenamiento de vor de la tore de control del aeropuerta. Véisquez Cobo fueron analizadas durante la investigacian ermitiendo la eorrevta disposicién de la secuencia de eventas, Asi misino, El grupo de investigacién ATS asignado al evento determina en su anilisis que “En la grabacion de comunicaciones entre el KREI42 y cl contial de aproximaeién Leticia In tripulacién notified estar a $2 millas y con Leticia a Ia vista por kx que solisitaron autorizacién para efectuar una aproximagién dlirocta. La solieitud fae autorizada por parte del controlador. pero la misma no ineluyo el procedimiento de Hcgada AIRES 2 estublecido para la pista 21 y que finaliza en el MAPT que se encuentra ubicado a 2.5 DME del VOR LET y 900 pies. (Manual de Nonmas, tulas y procedimientos ATS de fa Repiblica de Colombia Envio N° 64 — Enero 2.006 Pig. 331) ~~ Begala, 0 ©. - Colombia 4620 - 064840 w AA, (P.O. Box) 151755, 12007 w vruw aevocii ouCTT dutorizacion expedida par ct controlador de aproximacion Leticia, nunque no es factor contribuyente en el accidente, earecié de elaridad y ao s¢ entiende que queria el controlador con respecte a las maniobras que debia ejccutar el vuelo KREI2, como podian ser: |. jVolar desde 82 millas en deseense- a 3.000 pies hacia el punto referenciado en el procedimiento de llegadas AIRES 2, gue se encuentra ubieado en ol radial 024 a 10 DME de LET VOR ? En el permiso ATS expedide por el controladar no hubo claridad respecto al pe po i, punto havia donde dcbia volar la acronave. Solo se hace referencia a la aproximacion directa (Qué implicaba la autorieacion expedida par el controlador (KRE 142 recibide autorizado aproximacién directa pista 21 2984 el QNH notifique final tres mil pies (.uilegible) a la vista)? En ta solicitud y sutorizacién de aproximacion directa para la pista 21 se supone que kn geronave no efectuaria ninguna maniobra distinta a volar directo a un punto que lo entrentara a ta pista 3. ¢baa eronave debia eféctuar una aproximaciGn por referencia visual?” De acuerdo a lo publicada cn el Manual de Normas, mtas y procedimientos ATS de la Republica de Colombia Envio 6] — Agosto 2,003 Pig. 330 1.5 esta maniobra puede ser solieitadt par el piloto @ iniciada por el controlador, con la aceptagion del piloto, pore en fa grabacidn de comunicaciones no hubs solicitukl y’o autorizaciin expresa para que dicha maniobra fuera gjecutada tal y como lo dice su definicién (Aproximacion en un vuelo IER cuande cualquier parte © la totalidad del procedimienio de aproximacidn par instrumentos no se completa, y se realiza mediante referencia visual respecto al terreno, Doe 4444/ATMS01 Capitulo 1 Definiciones pagina 1-2 y Manual de Normas, Rutis y Procedimientos ATS Pag. 15 Envio N° 64 Enero 2.006) El procedimiemto de Hevada AIRES 2 para la pista 21 tal como esti publicado ho tiene contemplade un procedimiento de aproximacidin frustrada que permita a las acronaves que por cualquier motivo deban efestuar este tipo de maniabra, procedan af cireuito de espera del VOR LET que-es el area > of S07 wwe 2erOCiM repute, Eklorada w Tel. (57-1) 4729800 / 4251000 w= Télex 044620 - 044840 w ALA, {P.0: Box) 15175) ta. D.C. ~ Colombia