Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080603020121P000134

080603020121P000134
FKTP : GEDUNG AJI(08060302)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IDA SURAIDA Umur : 49 Tahun : 10-Mar-1971

No. Kartu BPJS : 0000352510424 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chest pain, unspecified (R07.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 January 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Jan-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 13:00

dr. Riza Andrian Alfutuha
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Apr-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IDA SURAIDA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
15/01/2021 08:49:00