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Clinica Unidad 5
Clinica Unidad 5
Beck presenta el esbozo de una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el punto de vista
psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrásica de la cognición. Esta alteración se
manifestaría en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el paciente tiene de sí, del
futuro y del entorno.
El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresogénicos en la infancia. Estos
esquemas serian estructuras de interpretación de la realidad relativamente estables que resultarían
activadas ante ciertas situaciones con las que mantendrían relaciones de significación.
El esquema es un concepto complejo, que supone la conformación de una unidad de procesamiento en la
que hay un aspecto fisiológico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y un aspecto emocional. Dado
que la construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro significativo, esta
teoría resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la enfermedad mental.
De acuerdo con la teoría cognitiva, la realidad es polisémica y debe ser construida. Los datos de la realidad
son procesados por el sujeto, quien asigna una determinada significación a cada situación. El estado de
ánimo resulta congruente con la significación adjudicada; el comportamiento es consonante con la
interpretación realizada.
Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un número
importante de situaciones, mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompañado
de un descenso de mi conducta intencionada.
La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y comportamiento son tres sistemas
interdependientes; el cambio en uno de ellos determinará un cambio congruente en los otros dos.
Beck no dio a conocer la metodología completa de tratamiento sino hasta que se completaron estudios de
validación que mostraron una importante eficacia de la terapia cognitiva.
Es, sin duda, la psicoterapia mejor investigada empíricamente al día de hoy.
Los tratamientos
La teoría cognitiva sugiere que cualquier influencia sobre la cognición debería ser seguida de un cambio en
el ánimo y en la conducta. La terapia cognitiva es un tratamiento que produce estos cambios centrándose
particularmente en la modificación de la cognición. La teoría también sugiere que el cambio puede
producirse incidiendo sobre la emoción o la conducta.
Los tratamientos cognitivos se basan en teorías específicas para cada trastorno, definido de acuerdo a
criterios DSM.
En términos generales, todo tratamiento cognitivo se compone de una fase diagnóstica seguida de un
trabajo psicoeducativo que Continúa durante todo el tratamiento. El paciente recibe información sobre el
trastorno que padece y sobre el tratamiento que se le ofrece. Durante esas entrevistas preliminares se
administran instrumentos de evaluación de uso habitual en psicología clínica más algunos específicos. El
terapeuta necesita reunir los datos indispensables para lograr una adecuada conceptualización del caso.
Una vez obtenido el consentimiento informado, se inicia el tratamiento propiamente dicho ayudando al
paciente a identifica· y a monitorear sus pensamientos automáticos.
Una vez logrado esto, se le pide al paciente que registre los cambios anímicos que acompañan la aparición
de esos pensamientos automáticos. Al alcanzarse este objetivo, se pide al paciente que registre los
cambios de comportamiento que acompañan los cambios en el pensamiento y en el ánimo.
El siguiente paso consiste en debatir la razonabilidad y utilidad de los pensamientos automáticos. Aquí
prevalece el uso de la mayéutica, pudiendo considerarse con justicia como el aspecto central del
tratamiento. Este paso debe ser seguido por la generación de un pensamiento alternativo que se vea
acompañado de un ánimo y un comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto.
El último paso se consagra a modificar las creencias centrales del paciente que, a diferencia de los
pensamientos automáticos, suelen ser implícitas. La modificación de las creencias nucleares e intermedias
del paciente es condición para la durabilidad de los resultados.
La eficacia y la velocidad de respuesta han sido los factores más sorprendentes de la terapia cognitiva, en
un campo clínico habituado a los tratamientos a plazo indefinido y al escepticismo terapéutico.
Conclusiones
La terapia cognitiva es un conjunto de tratamientos eficaces para una gran variedad de síndromes. El
fuerte basamento científico, su brevedad y su versatilidad para ser aplicada en distintos contextos clínicos
con poblaciones diversas la convierten en un excelente instrumento en el terreno de la salud mental
pública.
La técnica cognitiva
Hay tantos tratamientos cognitivos distintos para tantos problemas distintos. Quizás lo más distintivo de
esta terapia es su técnica para la modificación de la cognición. Dado que tanta gente ha hecho psicoanálisis
en la Argentina, me pareció oportuno hacer algunas comparaciones generales entre las dos modalidades.
Los modelos cognitivos conciben al hombre como un constructor de significados. Desde el nacimiento, el
ser humano debe aprender a comprender la realidad si aspira a sobrevivir. La mayor parte de los recursos
cognitivos no son innatos, sino que se construyen. La mayor parte de esta construcción se da en la infancia,
pero es una tarea en constante desarrollo a lo largo de la vida.
La patología mental incluye modos de aprehender la realidad que generan problemas y sufrimiento a una
persona. Las características de los modos patológicos de comprender la realidad son la “rigidez”, la
“idiosincrasia” y la “disfuncionalidad”.
Las interpretaciones patológicas de la realidad y las conductas asociadas a ellas son rígidas, no cambian con
facilidad. Las interpretaciones patológicas de a realidad son idiosincrásicas. La cognición patológica es
disfuncional porque le “juega en contra” a la persona que la sostiene, generándole malestar.
El origen de una forma patológica de ver una situación puede ser remoto. Pero, a diferencia del
psicoanálisis, esto no implica que siempre debamos hacer una reconstrucción del origen de una cognición
para modificarla.
Conocer el origen de una forma de pensar puede volverá más inteligible: quizás haya sido una forma
razonable de ver las cosas en su momento. Pero eso no garantiza por sí la modificación de esa manera de
pensar.
Por eso, en la terapia cognitiva la regla es que no importa tanto las situaciones en sí, sino el sentido que la
persona le asigna.
El primer paso en una terapia cognitiva es que el paciente acepte la polisemia de la realidad, esto es, que
comprenda que una situación puede ser significada de distintos modos. Lo que ocurre es que estamos tan
acostumbrados a relacionarnos con la realidad por medio de nuestra cognición que terminamos por creer
que nuestros pensamientos, nuestra percepción, son una fiel representación de la realidad. Es fácil decir
“tome sus pensamientos como hipótesis científicas que requieren investigación”, pero no es fácil hacerlo,
ni para el paciente ni para nosotros.
El objetivo global tiene que enseñarle al paciente a diferenciar datos e interpretación. Luego debemos
enseñarle al paciente a recolectar datos que permitan decidir qué significación, de las varias posibles, es la
más plausible. Por último, y esto suele ser lo más difícil, debemos enseñarle al paciente a reconocer las
situaciones ambiguas, aquellas en las que no tenemos datos suficientes como para establecer una
interpretación razonablemente fiable.
La mayéutica, o diálogo socrático, es otra técnica central de la terapia cognitiva, con un objetivo similar:
someter a crítica aquello que creemos saber, sobre el mundo o sobre nosotros mismos. El terapeuta guía el
debate mediante preguntas.
En suma, el terapeuta cognitivo ayuda al paciente a revisar algunas ideas muy acendradas sobre la
realidad, a considerar datos viejos y nuevos, a separar dato de interpretación, a cuestionar la certeza
asociada con las ideas problemáticas.
Todo esto se refiere a “cuestionar el contenido” de lo que pensamos. Pero también podemos tomar
distancia de un pensamiento sin cuestionar su contenido, pero “tomándolo sólo como una idea”. A esto lo
llamamos “distanciamiento” o “descentramiento”.
Este enfoque teórico-técnico es muy distinto del psicoanálisis porque éste parte de suponer que las ideas
patológicas son inconscientes. Al pedirle al paciente que preste atención a lo que piensa cuando siente
malestar lo que buscamos es que el paciente pueda enunciar esas ideas disfuncionales del modo más claro
posible. Si fueran inconscientes el paciente no podría hacer lo que le pedimos.
El objetivo es debilitar la credibilidad de las ideas disfuncionales y aumentar la credibilidad de una forma
alternativa de ver las cosas. Cuando un paciente cambia su manera de pensar, también cambian su
conducta y su estado de ánimo.
Cualquier persona puede evaluar la justeza y pertinencia de una intervención cognitiva. Ésta es una de las
grandes diferencias con el psicoanálisis. El psicoanalista se arroga la capacidad de interpretar las
formaciones del inconsciente del paciente, y no hay modo fiable de saber si ha acertado o no.
El psicoanalista tiene una posición de poder: es él quien decide el sentido de lo dicho, y muchos lo
transmiten a modo de oráculo. El resultado es que muchos pacientes no tienen idea de lo que les han
querido decir, mientras que los más sugestionables se van de la sesión impresionados.
En la terapia cognitiva, en cambio, nos esforzamos porque todo sea inteligible por el paciente. La otra gran
diferencia es el uso de tareas 1entre sesiones.
La cultura y la cognición
La cultura, que es, entre otras cosas, un sistema organizado de creencias, determina hasta cierto punto en
que se manifiestan los trastornos mentales y, por supuesto, cómo deben ser tratados. Es muy importante
clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a consulta, así como
acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su tratamiento.
La cultura, en el sentido amplio del término, es un elemento necesario al momento de valorar las
cogniciones y diseñar las estrategias de intervención. El contexto cultural y las creencias que sostiene el
paciente son esenciales para el psicoterapeuta de orientación cognitiva.
La cultura influye en todos los aspectos del proceso del tratamiento: la utilización de los tratamientos
disponible, las creencias en torno de la relación terapéutica-paciente y el valor de efectividad brindado a
una determinada terapéutica. La elección de una terapia en cada grupo social está determinada por la
valoración que dicho grupo le confiere.
Conclusiones
Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos que actúan
sobre la esfera de la emoción, de la cognición y de la conducta. Los modelos cognitivos actuales han
sumado un interés por los procesos metacognitivos, así como por las creencias culturales que constituyen
los cimientos más amplios de la visión del mundo del paciente.
El proceso terapéutico
El proceso terapéutico no se centrará en el “ajuste del sujeto a la realidad”, ya que ésta no se entiende
como algo externo al sujeto que la significa. El foco se centrará, entonces, en la manera particular, única e
irrepetible que tiene cada sujeto de significar y construir su propia realidad, lo que podemos denominar el
paradigma del paciente.
Es completamente inadecuado calificar de ilógicos o irracionales los pensamientos e interpretaciones de
los pacientes.
Los términos disfuncional o desadaptativo son más propicios para describir las consecuencias de ciertos
tipos de procesamiento de la información. Disfuncional hace referencia a la posibilidad de que
determinadas formas de adscribir significado impidan al paciente alcanzar las metas y valores establecidos
por él mismo, generándole malestar en forma permanente. Una interpretación desadaptativa implica que
la misma no permite al paciente afrontar exitosamente las demandas del medio, de manera de poder dar
respuesta a las mismas, superarlas y encaminarse hacia sus metas vitales.
Las formas vitales humanas se corresponden con las principales actividades del hombre: la teoría o visión
contemporánea; la poiesis o hacer productivo; y la praxis o actuar responsable.
La psicoterapia como poiesis implica la deshumanización del hombre, ya que significa la imposición desde
el exterior de acciones que atienden a la modificación de éste. Se busca no la obtención de un resultado
sino de un producto.
La psicoterapia cognitiva se corresponde con la praxis, como actuar libre, responsable y subjetivo. La meta,
el objetivo, es planteado desde quien consulta, no es impuesto. No se busca un producto sino un
resultado.
El proceso terapéutico es visto entonces como un proceso de aprendizaje activo, de tipo experiencial, que
busca que el paciente desarrolle nuevas habilidades de afrontamiento que le permitan superar sus
problemas y dirigirse hacia sus propios objetivos vitales.
Conceptos básicos
Esquemas
Los esquemas serían estructuras de procesamiento de la información que participan en la generación y
adscripción de significado, permitiendo construir de esta manera una visión estable de sí mismo y del
mundo. Los esquemas pueden conceptualizarse como principios organizativos cuya función es darles
sentido a las experiencias vitales.
Si bien no todos los esquemas son construidos durante la infancia, éstos son de suma relevancia, ya que
sus características establecen los cimientos sobre los cuales el individuo tenderá a percibirse a sí mismo y
el mundo.
Los esquemas tienen diversas cualidades, pudiendo ser flexibles o rígidos, es decir, más o menos
permeables a su modificación. También pueden ser globales o discretos en relación con su amplitud; y
tempranos o tardíos, respecto del ciclo vital en el que se han conformado. Por otro lado, dos características
esenciales de los esquemas se relacionan con su densidad y valencia. La primera hace referencia a su grado
de prominencia dentro del sistema de procesamiento de la información y la segunda se relaciona con su
nivel de activación.
También pueden clasificarse diferentes tipos de esquemas según sus funciones: los esquemas cognitivos
conceptuales son los encargados de la interpretación de los hechos, la abstracción y los recuerdos; los
afectivos son los implicados en la respuesta emocional; los motivacionales son los responsables de los
deseos; los instrumentales preparan para la acción y el comportamiento; y los de control o dan lugar a las
acciones.
A su vez, los esquemas se organizan en estructuras mayores denominadas modos. Un modo, por lo tanto,
se encuentra integrado por un grupo de esquemas que procesa información relacionada.
Se considera que la modificación de cualquier tipo de esquema trae aparejado un cambio en los demás, ya
que constituyen sistemas interdependientes.
Es importante considerar que los aspectos biológicos, como el temperamento, interactuarán con las
influencias del ambiente en el desarrollo y conformación de los esquemas y modos.
Pensamientos automáticos
A medida que interactuamos con nuestro medio ambiente se produce la activación de los esquemas
encargados de procesar la información entrante. En cuanto a la activación de los esquemas cognitivos, los
datos recabados serán interpretados sobre lb ase de las reglas establecidas por las creencias, dando lugar a
un resultado o producto de dicho procesamiento. A este producto se lo denomina pensamiento
automático y representa una lectura singular de los hechos.
Este tipo de pensamientos es involuntario y aparece sin esfuerzo.
Este tipo de pensamientos son vivenciados como un fiel reflejo de la realidad, por lo que se les suele
otorgar un alto nivel de credibilidad y se los considera hechos contundentes.
Por estas características, los pensamientos automáticos se asocian a respuestas emocionales intensas,
congruentes con el tono de la interpretación.
Usualmente, los pacientes suelen presentar una multiplicidad de pensamientos automáticos. Sin embargo,
éstos suelen girar en torno a una temática común.
De lo expuesto anteriormente se desprende la hipótesis básica de la TCC, la cual sostiene la existencia de
una interdependencia entre pensamiento, emoción y conducta.
Empirismo colaborativo
Hace referencia a la relación que se establece entre el terapeuta y el paciente en el marco del tratamiento.
La misma se basa en un vínculo en donde ambos agentes se posición como miembros de un equipo que
trabaja en forma cooperativa en la búsqueda de soluciones. El terapeuta no se ubica entonces en una
posición de superioridad o de saber, sino que interviene activamente para promover una relación lo más
igualitaria posible. De esta manera, el paciente se ve incentivado a actuar y participar plenamente en su
proceso de cambio, incrementándose así su sensación de autonomía y capacidad de afrontamiento.
Este principio técnico propone un modo de vinculación en el cual tanto los pensamientos e
interpretaciones del paciente como las opiniones o reflexiones del terapeuta serán tomados como
hipótesis a evaluar, es decir, no como verdades absolutas inmodificables.
Descubrimiento guiado
Es un método mediante el cual se promueve que el nuevo conocimiento sea construido por el propio
paciente, siendo este quien descubre por su cuenta una nueva forma de interpretar lo que le sucede,
nuevas estrategias para afrontar sus problemas.
El descubrimiento guiado implica conceptualizar el proceso de aprendizaje de manera constructiva, en
donde todo conocimiento nuevo es construido sobre la base de uno previo. El aprendizaje del paciente
debe ser construido por este sobre la base de sus propias vivencias experimentales. El rol del terapeuta
será el de guiar al paciente durante este proceso propiciando el desarrollo de múltiples tareas que generen
información experiencial que a su vez promueva la adquisición de nuevos conocimientos.
Diálogo socrático
El diálogo socrático o mayéutica socrática, es un método de indagación que persigue diversos objetivos.
Por un lado, permite explorar la interpretación que el paciente otorga a sus distintas experiencias. Dicho de
otro modo, facilita el acceso a la red de significados mediante la cual cada hombre edifica una visión de sí
mismo y del mundo, constituyéndose en una vía óptima para percibir el paradigma del paciente.
Por otro lado, el método también puede utilizarse con la finalidad de examinar la flexibilidad cognitiva del
paciente, desarrollar explicaciones alternativas, iniciar un proceso de defusión cognitiva, generar
disonancia y abrir el camino hacia los experimentos de testo de hipótesis.
Es el paciente mismo quien genera por su cuenta una forma alternativa de ver lo que le sucede,
convirtiéndose de esta manera el método en una estrategia de reatribución verbal.
Si bien el terapeuta debe tener en claro sus objetivos a la hora de realizar una pregunta, cabe resaltar que
asimismo, no puede tener certeza respecto de hacia dónde se dirigirá el proceso, ya que ello depende de
variables netamente idiosincrásicas como lo son las respuestas del paciente. De esta manera, el paciente
es más activo en el proceso y se respeta el principio de descubrimiento guiado.
En la formulación de las preguntas debe evitarse, en la medida de lo posible, el uso excesivo de la
interrogación ¿por qué?, dado que esta forma suele solicitar al paciente un nivel de insight que éste
usualmente no posee al inicio de la terapia.
Durante el transcurso del diálogo socrático generalmente se combinan distintos tipos de intervenciones,
como preguntas generales, preguntas de prueba y momentos de síntesis. Las preguntas generales abren
un área particular de exploración y permiten acceder a información valiosa para la conceptualización del
caso.
Las preguntas de prueba tiene por objetivo clarificar algunos significados y ahondar en los detalles de las
experiencias del paciente. En trastornos de ansiedad, estas preguntas suelen indagar sobre los peores
escenarios o las consecuencias temidas de no utilizar las conductas de afrontamiento usuales.
Usualmente, a medida que el proceso avanza surge mucha información. Es pertinente recurrir entonces a
momentos de síntesis en los cuales se resuman los aspectos más relevantes de lo expuesto.
Este espacio es de suma utilidad, ya que permite al paciente corregir al terapeuta si considera que éste no
ha comprendido adecuadamente lo expresado por él.
Como resultado del interjuego de preguntas generales, de prueba y síntesis, usualmente se llega a un
nuevo punto del proceso de diálogo socrático en el que el terapeuta, teniendo en cuenta toda la
información, procede a formular preguntas que vinculan las variables identificables con las creencias y
supuestos del paciente, asimismo, se puede abrir el paso al planteo de diversas hipótesis y a diferentes
formas de testearlas.
Otro aspecto esencial a tener en cuenta es el examen de los aspectos metacognitivos, es decir, de lo que el
paciente piensa sobre lo que piensa. Indagar al respecto facilita el acceso a una serie de creencias que
algunos han denominado metacreencias. Estas serían creencias que establecen pautas para el
procesamiento, control, regulación e interpretación de los fenómenos cognitivos y, por lo tanto,
desempeñan un rol fundamental en las respuestas emocionales y de afrontamiento que se desarrollan a
partir de estos.
Conceptualización de casos
Existe un gran consenso entre los terapeutas respecto de que la formulación de caso es un aspecto central
de toda terapia de basamento empírico.
Por conceptualización o formulación de caso se entiende el conjunto de hipótesis que el terapeuta elabora,
fruto del trabajo con el paciente, respecto de las variables intervinientes en la aparición, desarrollo y
mantenimiento de la/s problemática/s objeto de atención.
Los eventos que pudieron actuar como disparadores, las variables interpersonales, las respuestas
cognitivo-emocionales, las conductas de afrontamiento del paciente y su entorno son algunos de los datos
a incluirse en dicha conceptualización.
La conceptualización de caso deberá integrar la siguiente información, reuniendo tanto aspectos
diacrónicos como sincrónicos:
Hechos significativos de la vida del consultante.
Síntomas que presenta:
Emociones displacenteras y respuesta fisiológica.
Principales temores o pensamientos automáticos.
Comportamientos tendientes a lidiar con el malestar.
Reglas y supuestos que rigen la interpretación de situaciones ansiógenas.
Creencias nucleares respecto de sí mismo, los otros y el mundo.
Situaciones conflictivas.
Relaciones interpersonales.
Aspectos fisiológicos relevantes.
Fortalezas del paciente.
Estas hipótesis funcionarán como guía para la correcta planificación del tratamiento.
La socialización del modelo es un componente clave en este proceso, en donde el terapeuta comparte con
el paciente las principales hipótesis que baraja así como la información que las sustenta. A su vez, también
solicita al paciente que exprese sus propias ideas e hipótesis, para llegar así a una conceptualización co-
construida por ambos.
Observaciones curiosas
El abordaje puramente Intrapsíquico de la conducta, por beneficioso que haya sido, resultó infructuoso en
muchos cambios. La inestabilidad del cambio aparecía asociada con la vida en el contexto familiar.
Frontera
Una frontera se puede experimentar como unas interacciones gobernadas por reglas, que de manera
regular se producen entre personas durante períodos largos. En grupos familiares, la frontera es un
fenómeno interactivo que acontece en el tiempo.
Si no existieran fronteras, muchos desarrollos críticos del proceso familiar no se producirían; no habría
diferenciación progresiva de funciones en los individuos ni en las distintas subunidades, y por lo tanto
tampoco complejidad sistémica.
Las fronteras regulan el flujo de información y de energía de que un sistema vivo requiere en su quehacer
constante dirigido a mantener un equilibrio armonioso con su contexto ambiental. Información denota las
señales verbales y no verbales que indican en cada caso, para cada parte del sistema, o para este en su
totalidad, la medida en que cumple ciertas metas o propósitos ideales. Energía es un fenómeno menos
asible, y denota la fuerza emocional, la repetición y la duración de cada señal. Energía denota la fuerza y la
tasa de intercambio evidencias en la transmisión de esas señales informativas.
Retroalimentación y homeostasis
En muchos casos, el logro adaptativo es alcanzado mejor por un sistema que permanece estable y que
procesa información y energía de suerte de mantener un estado relativamente constante de actividad. Esta
estabilidad se llama homeostasis o equilibrio sistémico, y es indispensable para que el sistema funcione con
eficacia y sin una tensión inconveniente en las partes que lo componen. Los lazos de realimentación que
promueven el equilibrio se pueden llamar lazos de constancia, para indicar que la función de la actividad
realimentadora es mantener un estado de constancia o de relativa mismidad en la modalidad de quehacer
propio de la familia. Estos lazos de realimentación se llaman lazos reductores de desviación. Suscitan una
reacción familiar que hace retrotraer la conducta a la previa línea de base.
Realimentación y crecimiento
Un sistema vivo tiene que estar siempre en tensión dinámica, alternando entre presiones hacia el
crecimiento y la ulterior diferenciación, y situaciones de reposo y de estasis, mesetas provisionales que dan
respiro y alivio a los dolores del crecimiento. Los lazos de realimentación que promueven el crecimiento se
pueden llamar lazos de variedad, para indicar que el resultado de la actividad de realimentación es dar
sanción a la diversidad y a la diferencia, lo que lleva a crear nuevas líneas de base para la conducta. En
términos más formales estos lazos de realimentación se llaman lazos amplificadores de desviación. El lazo
amplificador de desviación promueve el crecimiento y la diversidad.
Es preciso que se produzcan cambio y crecimiento, pero con una modalidad y a un ritmo que preserven un
sentido de mismidad.
Estructura
El término estructura denota pautas de interacción relativamente duraderas que concurren a ordenar u
organizar subunidades componentes de una familia, en relación más o menos constantes. Estas alianzas y
coaliciones pautadas entre miembros de la familia son las estructuras que regulan su cotidiano flujo de
información y de energía. Estructura designa “el invisible conjunto de demandas funcionales que organiza
la manera de interactuar entre ellos los miembros de la familia”. Estas definiciones ponen el acento en un
atributo dinámico de las estructuras, a saber, la organización activa de la conducta en rutinas predecibles.
Estructura y proceso
Proceso designa una secuencia discreta y limitada en el tiempo, de conductas que constituyen una
transacción. La expresión de un proceso en el tiempo le confiere estatuto de estructura.
Estructuras son procesos lentos de larga duración. También podemos imaginar lo inverso, a saber, que los
procesos son ordenamientos estructurales de duración muy breve.
Estructura y contenido
Contenido denota los temas particulares y los concretos atributos de la vida, que, enhebrados,
proporcionan sustancia temática a los conceptos de información y de energía.
Se puede seleccionar para su estudio un tema cualquiera de contenido; o se puede sostener que la
actividad humana recae sobre algo que se especifica. Pero una vez escogido el tema de contenido, es
preciso admitir que por sí mismo solo tiene importancia secundaria, al menos desde una perspectiva
sistémica. En primer término, la teoría general de sistemas 1) admite y examina las estructuras creadas por
la expresión transaccional de contenidos, y 2), destaca las operaciones conductuales merced a las cuales
un ítem discreto de contenido se abre paso a través de una frontera y, transformado por el acto mismo de
cruzarla, influye sobre el ambiente interpersonal circundante. Lo que acontece en el interior de una unidad
deslindada son los sucesos que se suelen llamar contenido.
Estas secuencias son en buena parte de índole informacional y energética, y en consecuencia comprenden
los datos pertinentes para un análisis sistémico de los procedimientos familiares.
Cambio de contexto
Un contexto existe 1) cuando una colectividad de partes circundan a un componente focal particular, y
mantienen con él una relación aneja y dinámica, y 2) cuando las transacciones que ocurren entre las partes
responden a los principios de la teoría general de sistemas.
El cambio terapéutico aparece bajo una luz muy diferente cuando el terapeuta considera el todo en lugar
de la parte, el contexto circundante en lugar del suceso aislado, y la familia en lugar de la persona.
Cuando la estructura del grupo familiar se transforma, las posiciones de los miembros en ese grupo se
alteran en consonancia. A consecuencia de esto, cada uno de los individuos experimenta cambio.
Patología de fronteras
Los subsistemas familiares se singularizan menos por su composición que por la cualidad de sus fronteras.
Perturbaciones sólo se generan cuando las conductas de frontera de quienes participan en los subsistemas
se vuelven inadecuadamente rígidas o débiles, y de este modo estorban un intercambio adaptativo de
informaciones con los subsistemas circundantes.
El sistema familiar enmarañado se caracteriza por la extrema susceptibilidad de respuesta de sus
miembros individuales, unos a otros y a su subsistema directo. Son necesarios estos conceptos de tiempo,
de fuerza y de reverbación, tomados de la teoría general de sistemas, para comprender a la familia
enredada y a su opuesta, la familia desacoplada. En la familia desacoplada, hay excesiva distancia
interpersonal; las fronteras que separan a los subsistemas son rígidas, y es escaso el potencial de
reverbación.
Fronteras perturbadoras son la expresión subsistémica de alianzas perturbadas entre miembros de la
familia. En la familia enmarañada padres e hijos tienden a estar sobreinvolucrados, mientras que en la
desacoplada tienen concernencia escasa. Estos dos tipos de familia se pueden caracterizar además por
referencia a la frontera de la unidad, perspectiva que aclara todavía más la posibilidad de perturbaciones
en la conducta de alianza.
En la familia enmarañada, la frontera que la circunda suele ser rígida y cerrada, con tendencia a dejar fuera
el mundo externo y a aprisionar a sus miembros, manteniéndolos cautivos en los entrampamientos de los
subsistemas que, inversamente, tienen fronteras que por ser difusas no promueven la autonomía
individual. En lo casos en que no existen fronteras apropiadas y claras entre miembros de contactos
correctivos con el mundo externo, las alianzas entre los miembros de la familia son demasiado estrechas.
Patología de alianzas
La perspectiva estructural pone de manifiesto la pauta de divisiones y alineamientos entre miembros de la
familia, y así nos orienta sobre las afiliaciones. Se pueden producir patologías de frontera, y del mismo
modo existen patologías de alianzas. Estas son de dos tipos principales: desviación de conflictos o
designación de chivo emisario, y coaliciones intergenracionales inadecuadas.
En las alianzas que consuman una desviación del conflicto observamos la pauta, común en la clínica, de dos
padres que manifiestan una total ausencia de conflicto entre ellos, pero están sólidamente unidos contra
un hijo individual o una subunidad de hijos.
Las triadas “desviadoras” son de dos tipos”. En una triada “desviadora-atacadora” lo común es que, en la
percepción del clínico, los padres tomen al hijo como chivo emisario. En una triada “desviadora-asistidora”,
los progenitores enmascaran sus diferencias tomando como foco a un hijo definido “enfermo”, y muestran
grandísima y sobreportectora aflicción por él.
Patología de jerarquías
La inversión de las jerarquías de poder se considera a menudo la más destructora fuerza para la estructura
de la familia.
Si el poder ejecutivo se ha conferido a un niño, como se lo observa a menudo en familias con hijos
seriamente afectados en el plano médico o en el psicológico, en casi todas las subunidades del sistema
familiar aparacerá una conducta disfuncional.
Fronteras
Las fronteras en cualquier sistema son las reglas que definen quién participa en él, así como el grado en
que los extraños pueden acceder al sistema. Estas conductas gobernadas por reglas originan tres tipos de
frontera:
1. Una frontera franca o abierta, que se representa con guiones.
2. Una frontera cerrada o rígida, que se representa con una línea llena.
3. Una frontera difusa, que se representa por medio de puntos.
Alianzas y afiliaciones
1. Una alianza franca y amistosa, que se presume es normal, se figura con una línea doble.
2. Una afiliación enmarañada o sobreinvolucrada se figura con tres líneas.
3. Una afiliación débil, o que no se discierne, se figura con puntos.
4. Una afiliación conflictuada, por ejemplo, un conflicto entre hermanos, se figura de la siguiente
manera:
Hermana Hermano
5. Una coalición de varios miembros de la familia contra otro miembro, o contra varios, se figura con
llaves.
Desviación de conflictos
Una observación frecuente es que dos miembros de una familia preservan su relación desviando su
conflicto incipiente para hacerlo pasar por un tercero. Un desvío así se representa con este símbolo.
Padre Madre
Hijo
Estrategias para levantar el mapa
Hacer el mapa del sistema familiar ofrece dos ventajas diagnósticas. Ayuda a describir la organización de la
familia total, y hace posible describir también la subunidad más envuelta en el problema.
Los mapas estructurales permiten organizar los datos del proceso familiar en conjeturas elementales
acerca de los rasgos estructurales de la familia.
Teorías de base
La teoría general de los sistemas.
Bertalanffy definió al sistema como un conjunto de elementos que interactúan entre sí, presuponiendo la
existencia de una interdependencia entre las partes. Cada una de las partes puede ser considerada un
subsistema, es decir un conjunto de partes e interrelaciones que se encuentran estructural y
funcionalmente dentro de un sistema mayor y que posee sus propias características.
Los sistemas abiertos son aquellos que intercambian constantemente información o energía de algún tipo
con el medio o con otros sistemas. Este intercambio es de tal naturaleza que logra mantener alguna forma
de equilibrio continuo o estado permanente y las relaciones con el medio son tales que admiten cambios y
adaptaciones. Los sistemas abiertos poseen tres propiedades:
1. Totalidad: los elementos de un sistema se encuentran en una relación tal, que la modificación de un
elemento o alguna relación dentro del sistema, provoca la modificación de todo el sistema.
2. Retroalimentación o feedback: es la base de la circularidad, característica propia de los procesos
interactivos de los sistemas abiertos. Existen dos tipos de feedback, uno denominado positivo y
otro negativo, en función de los efectos que esta información de retorno tenga en el sistema. Toda
información de retorno puede tener dos efectos: a) mantener la estabilidad (homeostasis) del
sistema. Por lo tanto, esta estabilidad será negativa ya que va en contra del cambio. B) provoca una
pérdida en la estabilidad del sistema, generando algún cambio. Este tipo de información será
positiva ya que dice sí al cambio.
3. Equifinalidad: esta propiedad hace referencia a los procesos y cómo estos fueron llevados a cabo.
Los resultados no son provocados por las condiciones iniciales sino por la naturaleza de los
procesos que operan u operaron en ese sistema.
La cibernética
En una primera etapa se estudia la cibernética de primer orden o cibernética de los sistemas observados y
que considera una realidad que existe independientemente de quien la observa.
Más adelante, en 1972, se diferencia una cibernética de segundo orden o cibernética de los sistemas
observantes, que incluye en la descripción de las observaciones al observador. El acto de observar influye a
la vez sobre el objeto observado, al punto de anular toda expectativa de predicción de parte del
observador.
Los desarrollos de los pragmáticos de la comunicación.
La teoría sistémica toma de esta línea, entre otros conceptos, los axiomas de la comunicación humana:
1. La imposibilidad de no comunicar: toda conducta en una situación de interacción tiene un valor de
mensaje.
2. Los niveles de contenido y relación de la comunicación: el nivel de contenido de un mensaje se
refiere a cualquier cosa que sea comunicable, al margen de que la información sea verdadera o
falsa, válida o no.
3. La puntuación de la secuencia de los hechos: la organización de los hechos depende de la
puntuación y ésta al ser una operación arbitraria efectuada por uno de los comunicantes no
siempre es compartida por el otro y por este motivo a menudo genera múltiples conflictos en las
relaciones.
4. La comunicación digital y analógica: la comunicación digital se da mediante la palabra mientras que
la comunicación analógica es todo aquello considerado como comunicación no verbal.
5. La interacción simétrica y complementaria: en lo que respecta a la relación en la comunicación se
pueden dar dos modalidades basadas en la igualdad o en la diferencia.
Escuelas
A partir de los aportes teóricos de base mencionados en el apartado anterior se fueron desarrollando
diferentes escuelas que operan con el enfoque sistémico.
La escuela interaccional o Escuela de Palo Alto
Para quienes conforman este grupo las soluciones intentadas son las que mantienen el problema. Las
intervenciones apuntan a identificar los circuitos intervinientes y las soluciones intentadas. EL objetivo es
modificar las conductas o pautas interaccionales que rigen al sistema. Para lograr estos cambios los
terapeutas proponen intervenciones paradójicas que a veces contrarían el sentido común.
La escuela Estructural Estratégica
Las familias se organizan en torno a alianzas y coaliciones. Entienden a la familia como un sistema que
tiene límites y fronteras. Los miembros de la familia se diferencian entre ellos por los límites y el sistema
familiar se diferencia de otros sistemas por las fronteras.
A partir de estos conceptos y de los roles, jerarquías, alianzas y coaliciones es que se construye el mapa
estructural de la familia. Entre las técnicas más utilizadas se destacan: la reestructuración, que intenta
romper las coaliciones, logrando una nueva estructuración de poderes y jerarquías. También se usan las
técnicas de desequilibración donde el terapeuta se uno o alía con algún miembro de la familia para forzar
un nuevo mapa familiar.
La escuela de Milan
Este grupo trabajó fundamentalmente con familias con graves disfuncionalidades y organización muy rígida
que ellos denominan “familias con transacciones psicóticas”. Ponen especial atención a los datos recogidos
en el momento de la derivación y en el primer contacto, habitualmente telefónico, con la familia. Trabajan
principalmente con los significados que la familia tiene respecto del síntoma y del paciente identificado,
tratando de encontrar disensos y consensos relacionados a la atribución de dichos significados.
Una de las intervenciones propias de esta escuela es la prescripción invariable. Esta escuela se caracterizó
por crear intervenciones provocativas y novedosas. Se destaca el uso de la connotación positiva, la
pregunta circular, los rituales y las intervenciones paradójicas.
Modelo narrativo
Para estos autores “el relato determina el significado que se le atribuye a la experiencia. Los relatos
modelan las vidas y las relaciones. Trabajan con los relatos como sistemas, con las narraciones de la gente.
La meta es la deconstrucción y reconstrucción de relatos alternativos que representen nuevos significados
y con un final abierto”.
Técnicas
Si bien se han mencionado en el apartado anterior las técnicas específicas utilizas por cada escuela, existen
ciertas técnicas que son comunes a todas ellas.
Las preguntas circulares.
Tienen la finalidad de recopilar y al mismo tiempo introducir información en el sistema familiar. El abordaje
consiste en preguntar a cada participante, alternativamente, su punto de vista acerca de lo que piensa y
siente con respecto al problema y a sus relaciones con los miembros de la familia.
La reestructuración y la connotación positiva.
La noción de connotación positiva se basa en la premisa de que cada conducta, aún la sintomática, tiene un
sentido estabilizador dentro del contexto de las relaciones interpersonales de la familia. El primer paso
para la disolución del problema sería reconocer los motivos positivos que subyacen al síntoma.
Las tareas o directrices
Representan intervenciones directivas que tienen el propósito de consolidar los cambios adquiridos en las
sesiones con la familia e instaurar formas diferentes de relacionarse entre los miembros.
La prescripción invariante y el abordaje paradoja.
El terapeuta prescribe a los miembros realizar las conductas típicas de una situación determinada. Las
prescripciones son a menudo intervenciones paradojales en tanto sirven para bloquear o hacer conciente a
los individuos de lo absurdo de algunas estrategias que utilizan habitualmente para solucionar los
problemas.
El uso de la metáfora y los mitos
Los síntomas pueden considerarse como metáforas que expresan aspectos específicos de las relaciones
interpersonales.
El cambio de narrativa
Por narrativa familiar se entiende las historias consensuales que han construido los miembros de la familia
a partir de su experiencia de vida y donde presentan aspectos seleccionados de la misma sobre los cuales
formas de relacionarse. El proceso consiste en desestabilizar la vieja historia para generar alternativas
posibles para una nueva narrativa exenta de patología.
Objetivos
La principal característica de los mismos es que “centran sus objetivos terapéuticos específicamente en la
modificación de patrones de interacción entre las personas”.
Escuela de Palo Alto: el objetivo será modificar los marcos cognitivos que organizan la conducta,
alterar la pauta de interacción.
Escuela estructural: el objetivo consistirá en la reestructuración de la organización familiar. A través
del diagnóstico de subsistemas, fronteras y jerarquías se modificará el problema estructural.
Escuela de Milán: el objetivo para esta línea teórica será intentar modificar el consenso de
creencias, los significados que el sistema atribuye a esa organización particular de conductas
problemas. Por consiguiente, se modificarán las pautas interaccionales.
Modelo narrativo: en este modelo el objetivo consistirá en lograr la deconstrucción y construcción
de relatos alternativos que representen nuevos significados.
A modo de conclusión
La Terapia Sistémica se nutre de diversos aportes teóricos. Surge por las dificultades de abordar algunos
casos clínicos desde el enfoque intrapsíquico sin tener en cuenta el contexto que influye en el paciente. Las
diferentes escuelas tienen en común el objetivo de intervenir para cambiar los patrones de interacción que
están permitiendo que los síntomas o disfunciones se repitan, sosteniendo, así, el problema o dificultad.
El término de rol
De los roles y contra-roles, situaciones de rol y reserva de rol, se desarrollaron naturalmente sus
extensiones modernas: el ejecutante del rol, el desempeño de roles, el acting out y finalmente el
psicodrama y el sociodrama.
Medición de roles
Un rol puede estar: 1. Rudimentariamente desarrollado, normalmente desarrollado o hiperdesarrollado; 2.
Casi o totalmente ausente en la persona; 3. Pervertido en una función hostil. A un rol perteneciente a
cualquiera de las categorías mencionadas se lo puede clasificar además desde el punto de vitas de su
desarrollo en el tiempo: 1. Nunca estuvo presente; 2. Está presente en relación con una persona, pero no
con respecto de otra; 3. Estuvo presente en relación con una persona, pero ahora se halla extinto.
Reglas fundamentales
Los principales participantes en el psicodrama terapéutico: son el protagonista o sujeto; el director, o
terapeuta principal; los yo auxiliarles; y el grupo. El protagonista presenta un problema privado o colectivo;
los yo auxiliares le ayudan a dar vida a su drama personal y colectivo, y a corregirlo. Experiencias
psicológicas significativas del protagonista cobran forma más cabal y más completamente de lo que
permitirían las circunstancias normales de la vida. Un psicodrama puede ser producido en cualquier lugar
donde se hallen los pacientes, en una casa particular, en un hospital, en un salón escolar, o en un cuartel.
Lo más conveniente es un espacio terapéutico especialmente adaptado, incluyendo un escenario. El
psicodrama está centrado en el protagonista o en el grupo. Los participantes tienen que representa sus
experiencias espontáneamente, si bien la repetición de un tema con frecuencia es terapéuticamente
beneficiosa.
Resistencia
Empleamos aquí el término “resistencia” en un sentido operacional. Significa meramente que el
protagonista no quiere participar en la producción. La superación de esta resistencia inicial es un desafío a
la habilidad del terapeuta. Este puede decidir que un yo auxiliar desempeñe el papel de “doble” del
protagonista. Habitualmente el doble se ubica dando la espalda al paciente y comienza un soliloquio. Logra
hacerlo participar en ese soliloquio y tal vez le hace admitir las razones ocultas de su negativa a intervenir.
Esta es la técnica del “soliloquio del doble”.
El terapeuta principal puede apelar a otra técnica, la del “soliloquio del terapeuta”.
Otro método consiste en dejar que el paciente A regrese al grupo y comienza con otro paciente, B,
llamando al paciente A para que haga de yo auxiliar en cualquier episodio relativo a B. Esta técnica es la del
“yo auxiliar del paciente”.
Otra manera de quebrar la resistencia es la “técnica simbólica” que parte de una representación simbólica
para eliminar, en cuanto causa de la resistencia, al temor de verse personalmente involucrado.
Otra forma de eliminar la resistencia es apelar a las relaciones existentes entre los miembros del grupo.
Otro método es utilizar “tensiones de liderazgo” u “hostilidades étnicas”.
Una técnica eficaz para romper la resistencia es el uso de temas cómicos o caricaturas para despertar el
sentido del humor de los miembros.
Finalmente, aunque no lo menos importante, hay que prestar particular atención a la resistencia dirigida
contra las personalidades “privadas” del terapeuta principal o de los yo auxiliares.
Podemos resumir las cusas de la resistencia del paciente diciendo que pueden ser privadas, sociales o
simbólicas.
Abreacción y espontaneidad
La diferencia que existen entre la abreacción y el proceso psicodramático es de calidad y no de cantidad. El
paciente, los yo auxiliares y el público presentan diversas abreacciones, que son incorporadas dentro de la
producción psicodramática. La producción psicodramática consiste de escenas estructuradas, cada escena
involucra roles estructurados, y cada rol interacciones estructuradas. Las diversas abreacciones están
evidentemente entrelazadas dentro de una sinfonía de gestos, emociones, impulsos e interacciones.
Catarsis
El psicodrama produce un efecto terapéutico, pero no en el espectador (catarsis secundaria) sino en los
actores-productores que crean el drama y que, al mismo tiempo, se liberan de él.
El problema ha consistido en hallar un medio en el cual los fenómenos desequilibrantes puedan
presentarse de la manera más realista, aunque permanezca fuera de la realidad; un medio que incluya una
realización así como una catarsis para el cuerpo; un medio que haga posible la catarsis en el plano del
lenguaje; un medio que abra el camino de la catarsis no sólo en un individuo sino entre dos, tres o tantos
como se encuentren involucrados en una situación vital. Se ha hallado la respuesta a todos estos
problemas, y a muchos otros, en una de las más antiguas invenciones de la mente creadora del hombre, el
drama.
El director
Relación con la producción. Desde el punto de vista de la producción, la importante relación entre el
psicodrama y el sueño ha sido destacada a menudo. En ambos casos tenemos a menudo ante nosotros
producciones fantásticas en las que el protagonista se ve profundamente comprometido. Los personajes
de un sueño son fantasmas alucinados. Sólo existen en la mente del sujeto que sueña, y se desvanecen tan
pronto como cesa el sueño. En cambio, los personajes del psicodrama son seres reales. El sujeto que sueña
puede soñar las cosas más fantásticas sin tropezar con ninguna resistencia por parte de los personajes del
sueño, dado que éstos así como la trama del sueño son productos suyos. Pero en el psicodrama los yo
auxiliares que desempeñan roles se resisten con frecuencia a las ensoñaciones del protagonista, replican,
lo contrarían, y si es necesario modifican el curso del argumento.
Relación con el paciente. La regla general para dirigir consiste en depender principalmente de los
protagonistas en lo que atañe a la provisión de indicios acerca del modo de encauzar la producción.
El fin es: 1) inducir al protagonista a una acción más profunda absorbiéndolo más y más en su propia
experiencia, y 2) hacer más tangibles sus alucinaciones a través de su propia representación de las mismas,
o de la represetanción de un yo auxiliar. Nuestra hipótesis es que si esos experimentos se realizan en el
momento en que se manifiestan las alucinaciones, se introducen controles en la mente del paciente,
barreras condicionantes, que son particularmente importantes en cuanto reserva de medidas preventivas
en caso de recaídas posteriores.
Relación con el yo auxiliar. El terapeuta que dirige mantiene una importante relación con el paciente; éste
debe percatarse de que aquél asume una responsabilidad general por el tratamiento. Pero el terapeuta no
está solo en su tarea. Colaboran con él varios asistentes terapéuticos, los yo auxiliares. Es posible que un
yo auxiliar se niegue ocasionalmente a desempeñar los roles que el protagonista quiere hacerle
representar. Es posible que el yo auxiliar llegue a darse cuenta de que uno o dos de esos episodios pueden
tener un valor catártico para el paciente, pero que su repetición puede ser perjudicial. Entonces puede
sugerir que se invierta la situación. Si el paciente no acepta, el yo auxiliar puede explicar además que ya ha
sufrido bastante y que se niega a actuar. A esta clase de resistencia se la puede llamar “resistencia por
razones terapéuticas”. Distinguimos por lo tanto, dos clases de resistencia; la que obedece a razones
terapéuticas y la que obedece a razones personales.
Yo auxiliares
Como actores. Los yo auxiliares son actores que representa a personas ausentes tal como aparecen en el
mundo privado del paciente. Los mejores yo auxiliares son ex pacientes que se han recuperado por lo
menos momentáneamente, y los yo terapéuticos profesionales que provienen de un medio sociocultural
similar al del paciente.
El cometido de los yo auxiliares es representar las percepciones que tiene el paciente de los roles internos
o de las figuras que dominan su mundo, cuanto más adecuadamente las presenten mayor será el efecto
sobre aquél. En lugar de “hablarle” al paciente acerca de sus experiencias internas, los yo auxiliares las
representa y le permiten encontrar en el exterior sus figuras internas.
Relación con el paciente. La regla general en el psicodrama clásico es que el paciente puede elegir o
rechazar a los yo que desempeñan los roles importantes en su vida, y viceversa, que los yo son libres de
aceptar o no cooperar con el paciente.
El “contacto corporal” es una forma básica de comunicación. Pero no siempre es indicado.
Tele y contratransferencia
Un mínimo de estructura tele y de la resultante cohesión de la interacción entre los terapeutas y pacientes
es requisito indispensable para que tenga éxito el psicodrama terapéutico. Si los yo auxiliares están
perturbados debido a: 1) problemas propios no resueltos; 2) protesta contra el director del psicodrama; 3)
mala representación de los roles que les fueran asignados; 4) ausencia de fe en el método utilizado y
actitud negativa hacia el mismo; o 5) conflictos interpersonales entre ellos, crean una atmosfera que afecta
la situación terapéutica.
El grupo de espectadores
Psicoterapia de grupo versus psicoanálisis de grupo
La asociación libre opera de modo significativo sólo siguiendo una dirección individual; las asociaciones
libres que tiene sentido según la dirección del individuo A no lo tienen en la dirección de B o C, y viceversa.
No tienen un inconsciente común.
Desde la primera reunión ya opera la tele entre los miembros de un grupo. Esta cohesión débil, “primaria”
puede ser utilizada por el terapeuta en pro del desarrollo de metas terapéuticas comunes.
Conclusiones
El psicodrama intenta, con la cooperación del paciente, trasladar la mente “fuera” del individuo y
objetivarla dentro de un universo tangible y controlable. Su objetivo es hacer directamente visible,
observable y mensurable la conducta total. Se prepara al protagonista para un encuentro consigo mismo.
El método psicodramático se apoya en la hipótesis de que para ofrecerles a los pacientes, separadamente
o en grupos, una nueva oportunidad para una reintegración psicodinámica y sociocultural, son necesarias
“culturas terapéuticas en miniatura” en lugar de, o además de, los hábitats naturales insatisfactorios. Los
medios para realizar esta tarea son: 1) el psicodrama existencial en el contexto de la misma vida
comunitaria, in situ, y 2) el teatro terapéutico, neutral, objetivo y flexible.
La enfermedad de la tele-relación
La enfermedad de la dimensión relacional del yo plantea el problema del enfermar del grupo unido a la
debilitación del tele-factor, y el problema de una terapia igualmente grupal. El enfermar del grupo como
“sujeto” tiene dos variantes: la primera en cuanto grupo sociométrico y otra en cuanto grupo
transferencial. En esta dimensión transferencial el individuo puede enfermar como miembro del grupo en
su aspecto tendencial, es decir, cuando es aislado, o en el aspecto cognitivo, si ignora su posición dentro
del grupo.
El grupo sociométrico se integra por la libre elección afectiva mutua de los miembros que lo componen.
Cuanto más se desempeñe una autoridad externa en imponer una estructura formal a un grupo
sociométrico, más aumentará el conflicto.
Todo grupo patológico es predominantemente un grupo transferencial. El exceso de transferencia rebaja la
cohesión del grupo y modifica su estabilidad. Un grupo no puede vivir sólo de transferencia. Tiene que
formarse en él tele-estructuras para garantizar su integración constructiva y su unidad.
El rol enfermo
El rol enferma fundamentalmente por dos razones: porque la sociedad impone la aceptación de aquella
función vital que no hemos deseado cumplir, creando un estado de permanente frustración, o
desempeñando aquel rol que hemos elegido, pero no del modo que desearíamos.
El individuo enferma por no desempeñar los roles que desearía debido a las circunstancias impositivas
externas.
Una persona adquiere un rol patológico porque los demás esperan (expectación del rol) que lo desempeñe
de una manera patológica. El hombre se comporta como cree que los demás esperan que actúe.
La salud psíquica
La salud de la espontaneidad
Tras el diagnóstico viene la fase curativa o terapéutica con medios adecuados. El objeto es introducir
métodos que aproximen más la psicoterapia a la vida real.
Nuestra idea de la curación del paciente consiste en el retorno a las condiciones somáticas y psíquicas que
dominaban antes de la enfermedad.
El sujeto ha de mantener, aun usando las conservas culturales, una flexibilidad de conducta a través del
dominio de ellas, y adoptando la misma actitud que mantuvo el iniciador de dichas conservas.
No se trata de ser creadores en cada momento: lo que realmente es enfermizo es tener la sensación de
agarrotamiento propio de la conducta neurótica.
Al sanar la espontaneidad creadora, el individuo recupera un sentimiento de poder que había perdido
cuando las conservas dominaban su conducta y actuaba resignada e impotentemente sometido.
Cierto tipo de enfermedades radica en que personas o imposiciones externas al sujeto le han sustraído su
propia espontaneidad y, debido a ello, está excesivamente preocupado por la opinión de los demás, por el
juicio ajeno, y en este cuidado emplea gran parte de la energía psíquica que ha perdido. Mediante la
representación psicodramática, esas vivencias le son devueltas logrando dominio y creatividad. Este tipo de
terapia, más que creatividad, debe denominarse re-creación.
La psicoterapia de grupo
Enfrentando las cusas por las que la psicoterapia de grupo es eficaz y sana psicológicamente, resumiríamos
con Moreno: porque se da una interacción espontánea en la que cada uno de los participantes tiene el
mismo status y se sitúa en circunstancias similares a las de una prueba de realidad.
1) El principio de la interacción terapéutica: un individuo es agente terapéutico de otro; un grupo es agente
terapéutico de otro; 2) principio de la espontaneidad: de la libre producción de grupos, de la espontánea
participación sin impedimentos de todos los miembros del grupo; 3) el carácter dinámico e inmediato de la
interacción en el grupo que tiene todas las cualidades de una prueba de la realidad. El paciente se ve
confrontado con personas y situaciones reales, no sólo con las suyas, sino con las de los otros individuos; 4)
el grupo terapéutico necesita una mayor libertad y espontaneidad, por parte de los miembros, que un
grupo normal.
La sociometría
El hecho de constituir una sociedad democrática es en sí mismo curativo.
Síntesis del valor terapéutico de la sociometría como elección espontánea que constituiría una sociedad
democrática en la que cada uno encontraría el compañero y el grupo que suavizase sus tensiones. Y como
instrumento científico que detecta la enfermedad del individuo en el grupo o del grupo en su totalidad,
indicándonos, además, el método adecuado de tratamiento.
Introducción
El psicodrama es un método de psicoterapia con hondas raíces en el teatro, la psicología y la sociología.
Constituye un procedimiento de acción y de interacción, siendo su núcleo la dramatización. El psicodrama
hace intervenir el cuerpo en sus variadas expresiones e interacciones con otros cuerpos.
Se basa en la idea del hombre como animal gregario, en permanente relación con otros seres y con su
entorno. Tiene un lugar especialmente indicado en el grupo como contexto más ajustado y próximo a la
realidad donde surgen las cuestiones a resolver.
Se considera que la patología consiste en la inadaptación por falta de espontaneidad y la inadecuación de
los roles.
Como proyección
La proyección creativa implica un diálogo con el propio sí-mismo que luego se concreta en un concepto,
una pintura, una escultura o un comportamiento.
Toda persona está preñada de proyectos, aunque temerosa del deleite aterrador de expresarlos
plenamente.
La proyección es una forma de escapismo. Es fácil negar nuestros propios talentos, parcialidades,
prejuicios. Generalmente consideramos que el mundo engendra estas cualidades, en lugar de mirar hacia
dentro para lograr un insight de su naturaleza en nosotros mismos. En la proyección patológica, el
impotente ve un mundo castrador, el colérico lo ve destructivo, el cruel lo ve sádico y aquel que teme su
homosexualidad ve homosexuales por todas partes. Cada uno colorea el mundo con su propia vida interna.
La vida interna perturbada busca y encuentra pesadillas, aunque deba alucinarlas.
La diferencia entre las proyecciones patológicas que tanto tememos y las proyecciones creativas radica en
la relación del creador con su entorno y su poder sobre él. La psicoterapia permite al individuo dialogar con
proyecciones atemorizantes y adueñarse de ellas, transformándolas en creativas.
La proyección se vuelve creativa en tres pasos. Primero, el individuo aprende a poseer aquello que teme en
el mundo, por ejemplo: "Estoy asustado de mi crueldad." Segundo, comienza un diálogo entre su crueldad
y su ternura o alguna otra polaridad dentro de sí mismo.
De este modo, la persona con todas las fuerzas polarizadas dentro de sí y comienza a experimentar su
totalidad.
Finalmente, el individuo transforma su dilema en un producto o acto concreto.
La terapia creativa posibilita a la persona tomar contacto con la energía congelada en el conflicto y
convertirla en disponible para la propia realización y la realización de la humanidad.
El salto creativo
En psicoterapia, el proceso creativo depende básicamente de dos elementos. EI primero es la relación del
terapeuta con la integridad presente del cliente. Todo individuo, al iniciar la terapia, posee una integridad
personal que le es propia. Esto significa que ha desarrollado, a lo largo de muchos años, maneras de actuar
en el mundo que tienen, para él, unidad estructural y funcional. Tal unidad incluye también aquellos de sus
"síntomas", insatisfacciones y conductas que, a juicio del terapeuta, obstaculizan la capacidad del cliente
para cambiar. Todo ese haz de sentimientos, actitudes físicas y estilos verbales es lo que se halla
comprendido en la integridad de la persona, y ésta recurre a la terapia de grupo o individua] no tanto para
modificar ese sentimiento de ser ella misma cuanto para ejercitarlo.
Establecer contacto con esa integridad supone aplicarse por entero a averiguar “cómo es ser una persona
como ésta”.
El segundo elemento del proceso creativo es el moldeo revolucionario. Aquí el terapeuta se identifica con
los aspectos más radicales de la personalidad de su cliente, con aquella parte de éste que espera permiso
para ensayar maneras nuevas o genuinamente sorprendentes de experimentarse a sí mismo.
El cliente vive en forma constante el dilema existencial de sentirse desgarrado entre el doloroso bienestar
de su integridad presente y su necesidad de cambiar. En general, el proceso creativo se ve obstaculizado
cuando paciente y terapeuta, sin advertirlo, se identifican con las distintas partes de la personalidad del
primero.
Es precisamente en este proceso de compartir a ritmo y explorar en forma activa la vida interior del cliente
donde comienza a modificarse la estructura personal original de éste.
Los cimientos
El proceso creativo empieza por la apreciación de eso que está allí: la esencia, la claridad, el impacto de lo
que nos rodea.
El terapeuta es capaz de apreciar en todo su alcance la vida que lo rodea, y ello incluye el paisaje que
forman la existencia de su paciente. Para ayudar a alguien ustedes deben amarlo en forma básica, simple.
Deben amar a la persona que tienen enfrente, no un objetivo que proponen para ella. No es posible amar
imágenes futuras de otro sin ausentarse de la persona que está sentada enfrente.
Modelo revolucionario
Lo extraordinario de la terapia guestáltica reside en que me permite buscar en ella todo lo que realmente
puede ofrecerle a mi paciente particular y, al mismo tiempo, me permite trasladar mis corazonadas a
hechos experimentales. En el mejor de los casos, tales experimentos tienen la posibilidad de abrir un
camino a través de modalidades de carácter ya formadas: en el peor, fracasan o provocan una fuerte
reacción en sentido contrario.
En condiciones apropiadas, es posible abordar un experimento sin mayor preparación previa.
El salto creativo constituye la culminación de las propias corazonadas clínicas y de una inventiva atrevida.
El proceso creativo se da en un equilibrio entre ¡a base empírica de lo que está allí, por un lado, y el salto
de conducta hacia territorios extraños, por otro. El salto creativo rompe las reglas que prescriben no
apartarse en momento alguno del proceso. Para dar bien ese salto, es preciso arriesgarse y disponerse a un
fracaso momentáneo, efectuar un cambio de velocidades y pasar a otra cosa que parece mejor, o
trasladarse a algo que al paciente le resulta más transitable.
Contexto y metáfora
Para crear metáforas nuevas uno debe también cobrar distancia respecto de las propias necesidades:
necesidades que limitan el propio alcance intelectual, necesidades de éxito, de aprobación o de
satisfacción sexual. Si quiero inventar nuevos contextos para la otra persona debo aprender a escucharla
sin querer, a tocarla sin desear, a amarla sin estrujar, a mirarla fijamente sin manifiesta pedantería.
En suma, el proceso de la terapia guestáltica no consiste sólo en la continua invención de nuevos modos de
verse a sí mismo. También consiste en poner a prueba continuamente, mediante el comportamiento, esos
modelos innovadores, en las condiciones de seguridad que brinda un medio tolerante para con la actitud
creativa.
Integraciones nuevas
Otra parte del proceso creativo es, en la terapia guestáltica, la integración de polaridades dentro de la
personalidad del paciente.
Resulta bastante simple cuestionar la visión que el paciente tiene de sí mismo, o bien desafiar su
pensamiento y estimular su marcha en otra dirección. Estos intercambios verbales echan las bases de
conocimiento necesarias para que la persona modifique el concepto restringido que tiene de sí misma.
Pero también necesitan ser reforzados e inculcados a fondo mediante el experimento. Este no sólo aporta
una versión exagerada de la conducta polar de la persona; asimismo, lo cual es más importante, contribuye
a la integración creativa de esas polaridades y a una mayor totalidad de experiencia y expresión.
La actitud creativa
Para mí, la tarea del terapeuta es como la del artista. El medio es una vida humana. Se admita o no esta
afirmación, el terapeuta eficiente da forma a vidas. Con harta frecuencia, el terapeuta no es honesto
acerca de su poderosa influencia sobre otros y no desea asumir la responsabilidad de su propia conducta.
Toda vida humana posee una integridad que le pertenece. El terapeuta debe aprender a conservar su
poder y capacidad técnica como tal sin perder respeto por la otra persona. El terapeuta no puede
permitirse dejarse llevar por el poder que tiene sobre otros, de la misma forma en que no puede permitirse
abdicar de ese poder.
Hetero-autoconservación
Con hetero-autoconservación nos referimos a dos condiciones: en primer lugar, a que la autoconservación
en el ser humano no es algo puramente instintivo sino que depende, en su estructuración, de algo que le
viene desde un otro. No sólo aquello que va a ser considerado como amenazante para su integridad,
aquello de lo que tiene que protegerse sino, también, las formas, los mecanismos automáticos que se
ponen en marcha para satisfacer necesidades y conjurar peligros son aportados, a través de discursos y de
la identificación por el otro. Las necesidades instintivas animales son moduladas y transformadas en
cuanto a su intensidad y modalidades de satisfacción. Desde esta perspectiva, la autoconservación es algo
que se desarrolla, construye, y se modaliza en la relación con alguien que cuida, que mantiene las
funciones de sostén de la vida corporal y psíquica durante todo un largo período inicial de la vida.
Por otra parte -segundo sentido del término heteroconservación- el sujeto no sólo tiene una tendencia a la
autoconservación sino a la conservación del otro, al cuidado del otro, a la protección de la vida del otro. En
este sentido, el cuidado de la vida corporal y mental del otro es una motivación indispensable a considerar
en el interjuego de las motivaciones del psiquismo humano.
El objeto perturbador
La madre como persona real, o el padre como persona real, o el analista son múltiples objetos,
simultáneamente presentes, coexistiendo, en relación a las funciones que pueden cumplir.
No hay un objeto único, sino que lo hay para cada uno de los módulos, y para los subsistemas dentro de
los módulos, como vemos con los distintos objetos narcisistas. Mientras que una cierta persona puede
desempeñar adecuadamente las funciones de objeto del apego, es dable que no lo haga en cuanto a la
regulación de las funciones psíquicas.
El analista es un objeto perturbador para el narcisismo y para el desarrollo de los recursos yoicos, para el
sentimiento de potencia.
Un analista que escuche en silencio, que no perturbe el narcisismo pues no cuestiona, puede no aportar
algo esencial a un paciente que necesita ser vitalizado o que requiera incorporar algo que carece en su
capacidad de regular su ansiedad.
Énfasis en lo transformacional
Lo denominamos modular-transformacional porque si bien son módulos que pueden funcionar
separadamente, tomando uno u otro el predominio en un momento determinado, los módulos imponen
modificaciones sobre los otros, los transforman en el encuentro y articulación del suceder psíquico.
Reinscripción y sobresignificación ilustran la complejidad de la relación entre los módulos.
Pero lo fundamental no es la reinscripción, la retraducción del significado de un módulo en el otro, o sea, la
modificación en el nivel de las representaciones, sino los efectos estructurantes y funcionales que produce
en éstos.
Si bien los módulos pueden tener independencia en su génesis y haber momentos en que uno de ellos
predomina netamente sobre los otros, convirtiéndose en el centro funcional dominante del sujeto, al
mismo tiempo los módulos imprimen transformaciones los unos a los otros. De ahí que un enfoque
modular del psiquismo requiera, necesariamente, de la articulación con el concepto de transformacional.
En el funcionamiento complejo del psiquismo existe funcionamiento vertical -dentro de cada módulo- y
funcionamiento horizontal: las coordinaciones y transformaciones en la relación entre los módulos.
Además en la génesis de los cuadros psicopatológicos se va produciendo un proceso de encadenamiento
de diferentes dimensiones.
El EMT
Este es un enfoque integrador en psicoanálisis ya que integra distintas corrientes psicoanalíticas a la vez
que también propone un diálogo con otras teorías vecinas al psicoanálisis sobre todo con la psicología
cognitiva y con las neurociencias.
El gran mérito de la obra de este autor es que logra sistematizar en un nuevo conocimiento, en un nuevo
modelo teórico-clínico de gran originalidad, los aportes de los distintos autores y corrientes.
Bleichmar en su aplicación del pensamiento complejo al psicoanálisis va a centrarse sobre dos aspectos: la
complejidad del inconsciente y la diversidad de sistemas motivacionales que actúan en el psiquismo.
C) Lo transformacional
Bleichmar sitúa en un mismo nivel de importancia, a la hora de explicar el funcionamiento global del
psiquismo, el carácter modular de su estructura con las transformaciones que los diferentes módulos y
restantes dimensiones van produciendo los unos sobre los otros durante el desarrollo del sujeto.
Dentro de lo transaccional podemos distinguir dos fenómenos:
Fenómenos de reinscripción y sobresignificación
Hace referencia a como una motivación puede ser significado o reinscrita desde otro sistema motivacional.
Transformación en un nivel más estructural y funcional del psiquismo:
o Dominancia o predomino de un sistema motivacional sobre otros.
o Sinergia o coincidencia: potenciación de un sistema motivacional.
o Conflictos intermotivacionales: en algunos casos los deseos de dos módulos pueden ser
igualmente intensos y antagónicos, con lo cual se hace inevitable el conflicto.
Bleichmar ubica, a lo largo de toda su obra, el proceso transformacional en la génesis de los diferentes
cuadros psicopatológicos, mostrando el modo en que se va produciendo el encadenamiento de las
diferentes dimensiones, con influencias transformadoras de las unas sobre las otras.