FR.APL.02.

ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS K3 INDUSTRI MIGAS

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2037/00002/3/2021/03

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri.
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.

Kode Unit : B.060018.003.02

Unit Kompetensi 1 Melakukan Kerjasama Penanggulangan Keadaan Darurat di
Judul Unit :
Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan peralatan
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Kondisi peralatan diidentifikasi sesuai prosedur
dan persyaratan. ☐ ☐
1.2 Situasi lingkungan diidentifikasi sesuai
prosedur dan persyaratan.

2. Elemen: Melaksanakan penanggulangan keadaan

darurat
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Prosedur keadaan darurat dikonfirmasikan. ☐ ☐
2.2 Prosedur keadaan darurat dilaksanakan.

3. Elemen: Membuat laporan hasil penanggulangan

keadaan darurat
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Hasil penanggulangan keadaan darurat dicatat
dalam format yang sudah dibakukan. ☐ ☐
3.2 Hasil pencatatan penanggulangan keadaan
darurat dilaporkan ke pejabat yang berwenang.

Kode Unit
: B.060018.011.02
Unit Kompetensi 2 Menerapkan Taktik dan Strategi Pemadaman Kebakaran di
Judul Unit :
Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menentukan taktik dan strategi pemadaman ☐ ☐
kebakaran

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 1

  Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Taktik dan strategi pemadaman kebakaran
dijelaskan sesuai dengan kelas kebakarannya.
1.2 Prosedur keadaan darurat dijelaskan sesuai
dengan jenis dan lokasi kebakarannya.

2. Elemen: Melakukan taktik pemadaman kebakaran

 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Taktik dan strategi pemadaman kebakaran
diterapkan sesuai dengan prosedur.
2.2 Tugas dan tanggung jawab dalam Organisasi ☐ ☐
Keadaan Darurat diuraikan dan
didokumentasikan sesuai dengan prosedur.

Kode Unit : B.060018.012.02

Unit Kompetensi 3 Menerapkan Penempatan dan Penyebaran Alat Pemadam
Judul Unit :
Api Ringan (APAR) di Tempat Kerja di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menentukan peralatan pemadam api ringan
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Jenis alat pemadam api ringan ditentukan
sesuai dengan klasifikasi kebakaran.
1.2 Rating alat pemadam kebakaran di tentukan ☐ ☐
sesuai dengan standard.
1.3 Fire risk dari bangunan yang ditentukan sesuai
tingkat bahayanya.

2. Elemen: Menerapkan penempatan dan penyebaran

alat pemadam kebakaran
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Alat pemadam api ringan di tempatkan sesuai
potensi bahaya kebakaran yang ada.
2.2 Alat pemadam api ringan di tempatkan sesuai ☐ ☐
dengan rating-nya.
2.3 Penempatan alat pemadam api ringan diberi
tanda sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kode Unit : B.060018.013.02

Unit Kompetensi 4
Judul Unit : Menerapkan Safety Permit di Tempat Kerja di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Mempersiapkan pekerjaan yang memerlukan ☐ ☐
safety permit
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Jenis-jenis safety permit disebutkan sesuai

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 2

 fungsinya.
1.2 Prosedur untuk memperoleh safety permit
dijelaskan sesuai langkah- langkahnya.
1.3 Potensi bahaya yang ada di tempat kerja
diidentifikasi sesuai jenis lokasi dan
pekerjaannya.

2. Elemen: Mengimplementasikan safety permit

 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Pemilihan jenis safety permit dilakukan sesuai
jenis lokasi dan pekerjaannya.
2.2 Pengajuan safety permit dilakukan sesuai ☐ ☐
prosedur.
2.3 Pekerjaan dilaksanakan sesuai prosedur yang
telah dibakukan dalam safety permit.

3. Elemen: Mendokumentasikan safety permit

 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Closing safety permit dilakukan sesuai
prosedur. ☐ ☐
3.2 Laporan hasil pekerjaan didokumentasikan.

Kode Unit : B.060018.014.02

Unit Kompetensi 5
Judul Unit : Menerapkan Kegiatan Forcible Entry
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Mempersiapkan kegiatan forcible entry
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Jenis pintu, jendela dan peralatan forcible
entry dijelaskan sesuai dengan prosedur. ☐ ☐
1.2 Peralatan alat bantu pernafasan ditentukan
sesuai dengan penggunaannya.

2. Elemen: Menerapkan kegiatan forcible entry

 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Pelaksanaan forcible entry dilakukan sesuai
dengan prosedur. ☐ ☐
2.2 Penggunaan alat bantu pernafasan (SCBA)
dilakukan sesuai dengan prosedur yang benar.

Kode Unit
: B.060018.015.02
Unit Kompetensi 6 Judul Unit
: Melaksanakan Pelaporan dan Pencatatan Kecelakaan Kerja di
Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Mengumpulkan data pelaporan, pencatatan ☐ ☐
Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 3
 dan investigasi kecelakaan kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Prosedur pelaporan, pencatatan dan
investigasi kecelakaan dijelaskan sesuai dengan
jenisnya.
1.2 Data-data yang dibutuhkan dalam pelaporan,
pencatatan dan investigasi kecelakaan
dikumpulkan.

2. Elemen: Melaksanakan pelaporan, pencatatan dan

investigasi kecelakaan kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Prosedur pelaporan, pencatatan dan
investigasi kecelakaan kerja dilakukan sesuai
dengan jenisnya.
2.2 Perhitungan statistik kecelakaan dilakukan ☐ ☐
sesuai dengan prosedur.
2.3 Data pelaporan, pencatatan dan investigasi
kecelakaan kerja dituangkan dalam format
yang telah dibakukan.

3. Elemen: Mendokumentasikan pelaporan, pencatatan

dan investigasi kecelakaan kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Laporan hasil pelaporan, pencatatan dan
investigasi kecelakaan kerja didokumentasikan
sesuai prosedur. ☐ ☐
3.2 Laporan hasil perhitungan statistik kecelakaan
didokumentasikan sesuai prosedur.
3.3 Laporan hasil perhitungan jam kerja aman
dipasang pada safety board.

Kode Unit : B.060018.016.02

Unit Kompetensi 7
Judul Unit : Menerapkan Inspeksi K3 di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Merencanakan program Inspeksi K3
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Tujuan inspeksi K3 ditentukan sesuai peraturan
K3. ☐ ☐
1.2 Program inspeksi disusun sesuai peraturan
perusahaan.

2. Elemen: Melaksanakan Inspeksi K3 ☐ ☐

 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Jenis inspeksi ditentukan sesuai kebutuhan.

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 4

 2.2 Format inspeksi K3 disiapkan sesuai
kebutuhan.
2.3 Inspeksi K3 di tempat kerja dilaksanakan sesuai
dengan prosedur.

3. Elemen: Melaporkan hasil inspeksi K3

 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Laporan hasil inspeksi K3 disusun sesuai format
standar dan dilaporkan. ☐ ☐
3.2 Tindak lanjut hasil inspeksi K3 dievaluasi.

Kode Unit : B.060018.024.02

Unit Kompetensi 8
Judul Unit : Melakukan Audit K3 di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menentukan program dan prosedur audit K3
di tempat kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Tujuan audit K3 dirumuskan sesuai standar.
1.2 Ruang lingkup audit K3 ditentukan berdasarkan ☐ ☐
standar.
1.3 Langkah-langkah audit di rencanakan sesuai
dengan prosedur.

2. Elemen: Melaksanakan audit K3 di tempat kerja

 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Jadwal pelaksanaan audit K3 ditentukan sesuai
dengan prosedur.
2.2 Format disiapkan sesuai dengan prosedur. ☐ ☐
2.3 Audit K3 di tempat kerja dilakukan sesuai
dengan prosedur.

3. Elemen: Membuat laporan hasil audit K3 di tempat

kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Laporan hasil audit disusun sesuai format
standar. ☐ ☐
3.2 Tindak lanjut hasil audit dipantau sesuai
dengan prosedur.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 5

 Ditinjau oleh Asesor:
Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:

Asesmen dapat dilanjutkan/

tidak dapat dilanjutkan

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 6